Merabet, M., Aouragh, R., Idrissi, A., 2018. Les méningites bactériennes aigues communautaires chez les enfants de moins de 5 ans à la région Tanger-Tétouan-Al Hoceima (Maroc) 2006-2015 : Profil épidémiologique, clinique et biologique. Antropo, 40, 1-11. www.didac.ehu.es/antropo

 

Les méningites bactériennes aigues communautaires chez les enfants de moins de 5 ans à la région Tanger-Tétouan-Al Hoceima (Maroc) 2006-2015 : Profil épidémiologique, clinique et biologique

 

Community-acquired acute bacterial meningitis in children under 5 Years in the Tangier-Tétouan-Al Hoceima region (Morocco) 2006-2015: Epidemiological, clinical and biological profile

 

M. Merabet1, R. Aouragh2, A. Idrissi3

 

1 Direction d’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies-Rabat-Maroc.

2 Délégation provinciale de la santé, Al Hoceima- Maroc

3 Ecole nationale de santé publique-Rabat- Maroc.

 

Auteur correspondant: Docteur Mouad Merabet, Direction d’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies, Rabat, Maroc. meynet234@yahoo.fr.

 

Mots clés : Enfants ; Létalité ; Méningite bactérienne ;Neisseria Meningitidis.

 

Keywords: Bacterial Meningitis; Children; Lethality;  Neisseria Meningitidis.  

 

Résumé 

La méningite bactérienne chez l’enfant est  une urgence médicale et de santé publique. C’est un problème de santé au Maroc et à la région Tanger-Tétouan-Al Hoceima (RTTA). L’objectif de ce travail est de décrire le profil épidémiologique, clinique et cyto-chimique de la maladie chez les enfants de moins de 5 ans à la RTTA.

Il s’agit d’une étude rétrospective à visée descriptive d’une série de cas clinique. La population cible était les cas de méningite bactérienne enregistrés chez les enfants de moins de 5 ans au niveau de la RTTA entre 2006 et 2015. Les données ont été collectées à partir de la base de données régionale des méningites. L’analyse des données a été réalisée à travers le logiciel Epi-Info 7.

Ont été inclus dans l’étude 721 cas avec une incidence moyenne 23/100.000 enfants. L’âge médian était de 19 mois et le  sex-ratio M/F était de 1,36. Le syndrome méningé fébrile a été observé dans 32,90% des cas. Le LCR était trouble dans 78,24% des cas. Le nombre médian de GB était 1400 éléments/mm3. Le taux de confirmation était de 27,18%. Les cas confirmés étaient causés par Neisseria Méningitidis (140), Streptocoque Pneumonae (33) et  Haemophilus Influenzae (18). La  létalité moyenne était de 11,79%.

La méningite bactérienne est un réel problème de santé à la RTTA notamment chez l’enfant, nécessitant  l’implication de l’ensemble du personnel de santé et de la communauté dans les actions de lutte, l’allocation de ressources nécessaires et le suivi régulier des mesures entreprises.

 

Abstract

Bacterial meningitis in children is a medical and public health emergency. It is a health problem in Morocco and the Tangier-Tetouan-Al Hoceima region (TTAR). The objective of this work is to describe the epidemiological, clinical and cytochemical profile of this disease in children under 5 years at TTAR.

This is a retrospective descriptive study of a series of clinical cases. The target population was the cases of bacterial meningitis recorded in children under 5 years at TTAR between 2006 and 2015. Data were collected from the regional meningitis database. The data was analyzed using the Epi-Info 7 software.

Were included in the study 721 cases with an average incidence of 23 / 100,000 children. The median age was 19 months and the sex ratio M / F was 1.36. Febrile meningeal syndrome was observed in 32.90% of cases. CSF was purulent in 78.24% of cases. The median number of GB was 1400 elements / mm3. The confirmation rate was 27.18%. Confirmed cases were caused by Neisseria Meningitidis (140), Streptococcus Pneumonae (33) and Haemophilus Influenzae (18). The mean lethality was 11.79%.

Bacterial meningitis is a real health problem in TTAR especially in children, requiring the effective involvement of all health personnel and community in the control actions, the allocation of necessary resources and the follow-up measures taken.

 

Introduction 

La méningite est une inflammation des enveloppes cérébrales entrainant des anomalies du liquide céphalo-rachidien (LCR), (Stahl, 2013). Dans la plupart des cas, elle est d’origine infectieuse, mais elle peut être le résultat d’un traumatisme, d’un cancer ou d’un médicament. (CDC, 2017a). Habituellement aigues, les méningites peuvent être chroniques dans moins de 10% des cas avec persistance du processus inflammatoire au-delà de 4 semaines (Houillier et al. 2015)   
Les méningites infectieuses aigues communautaires constituent une  double urgence, à la fois médicale à cause de la létalité élevée des méningites bactériennes notamment chez les  nourrissons et les enfants de bas âge  (Kim, 2010) et de santé publique, à cause du grand risque épidémique des méningites méningococciques (MM) qui sont les plus susceptibles de provoquer des épidémies importantes. En effet, si les formes virales sont en règle générale d'évolution bénigne et spontanément guérissables chez l’immunocompétent (Stahl, 2012),  les méningites bactériennes représentent les formes les plus graves de cette maladie. On estime que plus de 1,2 millions de cas de méningite bactérienne se reproduisent chaque année  dans le monde (WHO and CDC, 2011).
Chez l’enfant et en dehors de la période néonatale, trois bactéries sont responsables de la plupart des cas des méningites bactériennes. Il s’agit de Neisseria meningitidis (NM), de Streptocoque pneumoniae (SP) et d’Haemophilus Influenzae (HI) (Scheld et al, 2002). Avec le développement de la vaccination et avec les diverses recommandations de bonnes pratiques médicales concernant essentiellement l’antibiothérapie adoptées ces dernières années, de nettes modifications du profil bactériologique des méningites bactériennes de l’enfant ont été observées dans plusieurs pays du monde (Levy et al, 2008).

Actuellement, la méningite bactérienne la plus fréquente est  celle due à NM. Elle  sévit à l’état sporadique ou endémo-épidémique dans la quasi-totalité des pays du monde, et c'est dans la ceinture africaine de la méningite, qui s'étend du Sénégal à l'ouest jusqu'à l'Éthiopie à l'est, que l'on enregistre les taux les plus élevés de prévalence avec des risques de propagation aux autres pays de la planète (OMS, 2015).

Au Maroc, les méningites constituent un des principaux problèmes de santé publique dus aux maladies transmissibles. Elles sévissent à l’état endémo-sporadique avec émergence de temps à autres de micro-foyers épidémiques de méningites méningococciques et virales. Le profil épidémiologique est dominé par la méningite à méningocoque dont le sérogroupe dominant est le B. Le taux de létalité reste élevé et varie selon l’agent pathogène en cause, en moyenne de 8 à 12% par an (Ministère de la santé - Maroc, 2010). Cette létalité est particulièrement élevée chez les groupes les plus vulnérables, dont les enfants de moins de 5 ans chez qui  les méningites aigues étaient responsables de 2,7% de causes de décès en 2014, contre 0,2% chez la population générale (Ministère de la santé - Maroc, 2015)

Au niveau de la région Tanger-Tétouan-Al Hoceima (RTTA), les méningites aigues communautaires sont parmi les problèmes de santé prioritaires. Une stratégie régionale de prévention et de lutte est mise en place afin de réduire la morbi-mortalité de ce véritable problème de santé. Mais, malgré les efforts fournis, l’incidence et la létalité de cette maladie restent loin des objectifs nationaux, notamment chez l’enfant.

C’est en partant de ces constats que nous avons décidé de mener ce travail ayant comme objectif de  decrire le profil épidémiologique, clinique, biologique, et l’évolution des méningites bactériennes aigues communautaires chez les enfants de moins de 5 ans à la RTTA.

 

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective à visée descriptive d’une série de cas cliniques.

Population de l’étude  était l’ensemble des enfants de moins de 5 ans ayant présenté une méningite bactérienne aigue communautaire au niveau de la RTTA pendant une période de 10 ans allant du 1ér Janvier 2006 jusqu’au 31 Décembre 2015, et détectés par le système de surveillance épidémiologique de cette maladie.

 

Définitions des cas

Méningite bactérienne probable (MBP): tout cas suspect de méningite, avec un examen du LCR montrant au moins un des éléments suivants : Un aspect trouble ou purulent ; des leucocytes dans le LCR > 100 cellules / mm3 ; des leucocytes dans le LCR entre 10 et 100 cellules/mm3, avec une protéinorachie élevée (> 1g/l) où une baisse de la glycorachie < 0,4 g/l ; ou une coloration de Gram positive.

Méningite méningococcique probable (MMP) : tout cas suspect de méningite aiguë ou tout cas de MBP avec au moins un des critères suivants : Purpura fulminans en l’absence d’une autre cause apparente ; examen direct du LCR positif (présence de diplocoques Gram-négatif) ;  ou notion de cas groupés ou d’épidémie en cours.

Méningite bactérienne confirmée au laboratoire : Tout cas de méningite suspect ou probable avec identification du germe dans le LCR ou le sang par culture, antigènes solubles ou PCR.

Ont été exclus de l’étude les méningites néonatales, les méningites tuberculeuses, et les méningites nosocomiales.

Les données ont été collectées à partir de la base de données régionale de surveillance épidémiologique des méningites. L’analyse a été réalisée à l’aide du logiciel Epi-Info 7. On a procédé à la description du profil épidémiologique et microbiologique ainsi que les caractéristiques cliniques, biologiques et évolutives de la population de l’étude à travers le calcul des valeurs de tendances centrales ainsi que leurs mesures de dispersion pour les variables quantitatives et le calcul des proportions pour les valeurs qualitatives. Des tests statistiques de comparaison des proportions et des moyennes ont été utilisés à un niveau de confiance de 95%. La production des graphiques a été faite en utilisant L’Excel.

 

Considérations éthiques 

Le secret professionnel a été respecté de façon stricte, et les dispositions réglementaires en vigueur ont été respectées. L’étude s’est déroulée sans interaction avec les personnes, ce qui a rendu le consentement éclairé non nécessaire. L’autorisation d’effectuer l’étude a été obtenue de la part de du directeur régional de la santé de la RTTA, et l’approbation par le comité d’éthique de la recherche biomédicale (Faculté de Médecine et de Pharmacie –Rabat) a eu lieu.

 

Résultats

Incidence et distribution spatio-temporelle

Entre 2006 et 2015, 88,36% des cas de méningites de l’enfant de moins de 5 ans à la RTTA étaient d’origine bactérienne avec un total de 721 cas, ce qui a représenté 33,36 % de l’ensemble des cas de méningites aigues communautaires survenues à la région. L’incidence moyenne des méningites bactériennes de l’enfant de moins de 5 ans à la région durant la période de l’étude était de 23 nouveaux cas/100.000Efts5. Elle était plus élevée chez l’enfant de moins d’un an avec une valeur de 36/100.000 enfants. Durant la période de 10 ans sur laquelle a porté notre étude, l’incidence a enregistré une tendance globale à la diminution, avec un coefficient de détermination R2 de 0,545, ceci malgré l’augmentation enregistré en 2015 (Figure 1). Chez l’enfant de moins d’un an, l’incidence a suivi la même tendance enregistrée chez l’enfant de moins de 5 ans avec des valeurs plus élevées, jusqu’au 2013, l’année à partir de laquelle, l’incidence a augmenté de façon très marquée passant de 28,8/100.000 enfants à 46,5/100.000 enfants en 2015 (Figure 1).

 

Figure 1. Evolution de l’incidence des méningites bactériennes chez l’enfant de moins de 5 ans et de moins d’un an à la RTTA entre 2008 et 2015 (pour 100.000 enfants)

Figure1. Evolution of the incidence of bacterial meningitis in children under 5 and under one year of age at TTAR between 2008 and 2015 (per 100,000 children)

 

La distribution saisonnière des cas de méningites était caractérisée par une diminution progressive de la fréquence relative durant l’année en passant de 30,04% des cas enregistrés en hivers à 17,94% des cas enregistrés en automne qui avait représenté la saison où le  nombre de cas est le plus bas. Selon le milieu de résidence, les cas ont été répartis entre 50,28% (361) d’origine urbaine, 47,21% (339) d’origine rurale, et 2,51% (18) de provenance semi-urbaine. 57,20% des cas étaient résidents à moins de 20 km de l’hôpital de prise en charge, et 4,73% étaient à plus de 80 Km. La durée nécessaire pour arriver à l’hôpital de prise en charge était variable entre une minimale de 4 min et une maximale de 3H30mn, avec une médiane de 20 mn (Tableau 1).  

 

Caractéristiques individuelles 

L’âge des enfants était variable entre 1 et 58 mois, avec une médiane de 19 mois, et une tranche d’âge modale de 1 à 11 mois (33,01%). Parmi l’ensemble des cas, 415 (57,56%) étaient de sexe masculin et 306 (42,44%) étaient de sexe féminin, soit un sex-ratio M/F de 1,36. 5,57% des enfants malades étaient vaccinés contre le méningococcus et 17,61% avaient reçu une antibiothérapie avant la pratique de la ponction lombaire (Tableau 1).

 

Caractéristiques cliniques

Dans l’ensemble des cas, les signes cliniques dominants étaient la fièvre (85,55%), les vomissements (63,51 %), la  raideur de la nuque (50,85%) et les céphalées dans 39,85% des cas. Le syndrome méningé fébrile typique (Fièvre, Céphalées, vomissements et raideur de la nuque) a été observé dans 32,90% des cas. Les troubles de consciences (altération de conscience ou coma) étaient présents chez 25,66% des cas, le purpura et les convulsions étaient présentes à l’admission respectivement chez 23,58% et 18,45% des enfants. Le tableau clinique a présenté certaines particularités en fonction de l’âge, ainsi le bombement de la fontanelle antérieure n’était présent que chez 37,39% des nourrissions de moins d’un an, alors que les céphalées et le syndrome méningé n’étaient observés que chez les enfants d’un an et plus. Les signes cliniques significativement liés à l’âge d’un an et plus étaient : la raideur de la nuque, la photophobie et le purpura, tandis que les convulsions étaient significativement liées au nourrissons de moins d’un an (Tableau 2).

 

Variable

 

Effectif

%

Tranches d’âge en année  (n=721)

 

 

 

]0,1[

238

33,01

[1, 2[

128

17,75

[2, 3[

106

14,70

[3,4[

122

16,92

[4, 5[

127

17,61

Saison  (n=719)

 

 

Hivers

216

30,04

Printemps

191

26,56

Eté

183

25,45

Automne

129

17,94

Milieu (n=718)

 

Urbain

361

50,28

Rural

339

47,21

Semi-urbain

18

2,51

Distance en Km entre le milieu de résidence et l’hôpital de prise en charge (n=528)

 

 

 

[0,10]

249

47,16

[11,20]

53

10,04

[21,60]

116

21,97

[61,80]

85

16,10

[81,100]

14

2,65

>100

11

2,08

Durée en minutes entre le milieu de résidence et l’hôpital de prise en charge

(n=498)

 

 

<15

172

34,54

[15,30]

135

27,11

[31,60]

71

14,26

[61,90]

61

12,25

[91,120]

39

7,83

> 120

20

4,02

Tableau 1. Caractéristiques générales des cas de méningites bactériennes de l’enfant à la région Tanger-Tétouan-Al Hoceima entre 2006 et 2015

Table 1. General characteristics of children's bacterial meningitis cases in the TTAR between 2006 and 2015

 

Signes cliniques

Enfants de moins d’un an

n (%)

Enfants d’un an et plus

n (%)

p-value

Fièvre (n=713)

205 (86,13)

405 (85,26)

0,755

Vomissements (n=718)

142 (60,17)

314 (65,15)

0,193

Raideur de la nuque (n=704)

88 (39,46)

270 (56,13)

<0,001

Céphalées (n=389)

-

155(39,85)

-

Syndrome méningé fébrile typique (n=389)

-

128(32,90)

-

Troubles de consciences (n=721) dont

- Altération de conscience

- Coma

52 (21,85)

42 (17,65)

10 (4,20)

133 (27,54)

106 (21,95)

27 (5,59)

0,100

0,179

0,427

Purpura (n=721)

40 (16,81)

130 (26,92)

0,003

Convulsions (n=721)

60(25,21)

73 (15,11)

<0,001

Photophobie (n=721)

7 (2,94)

60 (12,42)

<0,001

Bombements de la fontanelle (n=238)

89 (37,39)

-

-

Tableau 2.  Distribution des signes cliniques des cas de méningites bactériennes de l’enfant selon tranches d’âge, région Tanger-Tétouan-Al Hoceima entre 2006 et 2015

Table 2. Distribution of clinical signs of children's bacterial meningitis cases by age group, TTAR, between 2006 and 2015

 

Caractéristiques cytochimiques du LCR 

La proportion des enfants qui ont bénéficié d’une ponction lombaire était de 95,33%. L’observation macroscopique du LCR a révélé une prédominance de l’aspect trouble dans 78,24% des cas, suivi de l’aspect clair et hémorragique dans respectivement 18,35% et 3,42% des cas. Le nombre de GB par mm3 de LCR était variable entre 10 et 56.000 avec une médiane de 1.400 et un mode de 1.200 éléments/mm3. Le pourcentage des polynucléaires neutrophiles parmi les GB variait entre 50 et 100% avec une moyenne de 84% (+ 13%). La glucorachie moyenne était de 0,37 g/l (+0,25 g/l)  avec une minimale de 0,01 g/l, une maximale de 1,8 g/l et un mode de 0,1 g/l. La protéinorachie moyenne était de 1,46 g/l (+1,26 g/l) avec une minimale de 0, 1 g/l et une maximale de 10 g/l.

 

Profil microbiologique 

La coloration de Gram a été réalisée sur 94,42% des LCR prélevés. Elle était  négative dans 60,22% des cas et dans 32,75% des cas, elle a révélé un diplocoque Gram -. Parmi les 721 cas de méningites bactériennes aigues de l’enfant enregistrées à la RTTA en 10 ans, 273 (37,86%) étaient classées bactériennes probables, 252 (34,95%) classées méningococciques probables et 196 étaient des méningites bactériennes confirmées, soit un taux de confirmation de 27,18%. La confirmation a été faite par la culture qui était effectuée dans 80,99% des cas et/ou par les antigènes solubles qui ont été recherchés dans 61,87% des cas. Les cas confirmés étaient nettement dominés par  NM avec 71,43% des cas (140 cas), suivis du SP dans 16,84% des cas (33 cas). 18 cas d’HI qui ont été enregistrés durant la période de l’étude. Le sérogroupe de NM prédominant était le B avec une proportion de 75,24% des cas (Tableau 3).

 

 

Type

N

%

Coloration de Gram

(n=455)

 

 

 

 

Diplocoque Gram-

149

32,75

Diplocoque Gram+

16

3,52

Coccobacille Gram-

10

2,20

Cocci Gram+ en amas

4

0,88

Bacille Gram-

2

0,44

Négatif

274

60,22

Classification des cas

(n=721)

 

 

 

 

Méningite Bactérienne Probable

273

37,86

Méningite Méningococcique Probable

252

34,95

Méningite méningococcique  confirmée

140

19,42

Méningite à SP

33

4,58

Méningite à HI

18

2,50

Méningite bactérienne confirmée à Autres Germes

5

0,69

Sérogroupe NM

(n=105)

 

 

B

79

75,24%

C

10

9,52%

W135

9

8,57%

A

7

6,67%

Tableau 3. Profil microbiologique et classification des cas de méningites bactériennes de l’enfant. RTTA, 2006-2015

Table 3. Microbiological profile and classification of cases of bacterial meningitis in children. TTAR, 2006-2015

 

Le nombre de nouveaux cas de méningites à HI a connu une nette diminution durant la période 2006-2015. En effet, depuis l’année 2011 aucun nouveau cas n’a été enregistré sauf  un seul en 2014 qui a eu lieu à la ville de Tanger chez un nourrisson de deux mois dont l’évolution était défavorable avec décès en moins de 48 heures. Quant à l’évolution du nombre de nouveaux cas à SP, elle a été observée une diminution entre 2009 et 2012 suivie d’une augmentation durant la période 2013-2015 (Figure 2).

 

Aspects thérapeutiques et évolutifs 

Le délai médian entre le début de la maladie et l’admission était de 1 jour avec deux extrêmes, le jour même de début de la maladie et 22 jours. Le début de la PEC diagnostique et thérapeutique était dans les premières 24 heures pour 81,32% des enfants admis, entre 24H et 48H pour 12,53% des cas, et au-delà de 48H pour 6,16% des cas. Tous  les enfants malades ont bénéficié d’un traitement antibiotique sauf 6 cas qui ont été admis dans un tableau clinique très grave évoluant très rapidement vers le décès. Les céphalosporines 3ème génération ont été les antibiotiques les plus prescrits par les cliniciens (90,91%), suivis de l’Ampicilline dans 7,27% des cas. Une bi-antibiothérapie a été prescrite dans 10,10%. La durée de séjour était significativement différente entre les survivants et les décédés (p-value <0,001). Ainsi, pour les survivants,  la durée moyenne était de 11,1 jours (±3,7jours) avec un mode et une médiane de 10 jours. Pour les enfants décédés la durée était beaucoup plus courte avec une médiane d’une journée. Le nombre total de décès par méningites bactériennes était de 85, avec une létalité moyenne de 11,79%. Ce taux était variable selon les classes des méningites. Les méningites à HI et à SP ont présenté la létalité la plus élevée avec respectivement  33,33% et 27,27% (Tableau 4).

 

Figure 2. Evolution du nombre de nouveaux cas de méningites à penumocoque et à Haemophilus Influenzae, RTTA, 2006-2015. * vaccin contre l’Haemophilus Influenzae b. ** Programme National d’Immunisation. *** vaccin contre le Pneumocoque.

Figure 2. Evolution of the number of new cases of penumococcal meningitis and Haemophilus Influenzae, TTAR , 2006-2015. *Haemophilus Influenzae b vaccine. ** National Immunization Program. *** Pneumococcal vaccine.

 

Provinces

Total des cas

Total des décès

Taux de létalité

Méningite bactérienne confirmée à Autres Germes

5

0

0

Méningite Bactérienne Probable

273

15

5.49

Méningite méningococcique  confirmée

140

9

6.43

Méningite Méningococcique Probable

252

46

18.25

Méningite à SP

33

9

27.27

Méningite à HI

18

6

33.33

Tableau 4.  Distribution du taux de létalité des méningites bactériennes de l’enfant par type de méningite. RTTA, 2006-2015

Table 4. Distribution of the lethality rate of bacterial meningitis in children by type of meningitis. RTTA, 2006-2015

 

Discussion

Entre 2006 et 2015, les cas de méningites enregistrés chez l’enfant de moins de 5 ans à la RTTA étaient nettement dominés par l’origine bactérienne malgré que les données de la littérature rapportent toujours les virus comme cause la plus fréquente de méningite aiguë (Stahl, 2013; CDC, 2017b). Cette contradiction peut être due à une sous notification des cas de méningites virales vu leur bénignité et l’absence de déclaration obligatoire pour cette catégorie au Maroc.

La comparaison de l’incidence des méningites bactériennes de l’enfant de moins de 5 ans à la région durant la période de l’étude avec les autres régions du Maroc, reste très difficile vu l’absence d’études similaires. En comparaison avec les données internationales, l’incidence moyenne retrouvée reste inférieur à l’incidence médiane de la région EMRO estimée à 34,3 cas/100.000Efts5 (Luksic et al, 2013). Pour l’enfant de moins d’un an, l’augmentation de l’incidence par rapport à l’ensemble des enfants de moins de 5 ans a été rapportée dans d’autres études, dont celle de He et al. (2016), qui a montré que 81,6% des cas de méningites purulentes ont été notées chez l’enfant de moins d’un an. Ceci pourrait être expliqué par la vulnérabilité importante aux infections chez les nourrissons de bas âge. Quant à la distribution saisonnière, notre étude a montré que les cas surviennent tout au long de l’année avec moins de cas en automne, ce qui concorde avec plusieurs études qui ont démontré une saisonnalité des méningites bactériennes aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte. (Nuoh et al, 2016). L’âge médian dans notre série était de 19 mois, ce qui est proche des résultats de la série tunisienne où l’âge moyen était 18 mois (Sfaihi et al, 2014) et la série de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) dont l’âge médian était de 22 mois (EL Amrani et al, 2016). La prédominance masculine retrouvée dans notre cohorte concorde avec la quasi-totalité des études (El Fakiri et al, 2016). Notre étude a révélé une faible couverture des enfants par le vaccin anti-méningococcique qui n’a pas dépassé 5,57%, ceci est expliqué par le fait que le dit vaccin ne fait pas partie du Programme national d’immunisation, mais également par sa non recherche systématique lors de l’anamnèse clinique. Nous avons retrouvé que 17,61% des enfants de notre cohorte ont déjà reçu une antibiothérapie avant l’admission à l’hôpital de prise en charge ce qui est en concordance avec plusieurs études notamment à l’échelon national, dont  celles de CHU de Marrakech et de l’HER où  l’antibiothérapie préalable a été constatée dans respectivement 26% et 24,26% des cas. Ceci est expliqué par l’automédication qui est un phénomène très fréquent au Maroc, et parfois le retard de diagnostic de la part des médecins de première ligne surtout avec l’atypie des signes cliniques (El Amrani et al, 2016; El Fakiri et al, 2016).

La fièvre était un signe clinique dominant chez les enfants de notre cohorte, ce qui est toujours rapporté dans les études. Le syndrome méningé fébrile typique a été observé dans 32,90% des cas de notre cohorte. Dans la plupart des séries, la fréquence de la forme clinique typique des méningites ne dépasse pas 50% chez l’enfant. Ainsi, les données des séries de l’hôpital d’enfants de Casablanca et de l’HER, ont montré des que le syndrome méningé a été présent dans respectivement 43,40% et 39,5% des cas (Hamid et al, 2015; El Amrani et al, 2016).

Un polymorphisme de la symptomatologie clinique a été constaté notamment entre les nourrissons de moins d’un an et les enfants d’âge supérieur. Cette variabilité rend parfois le diagnostic difficile notamment chez les nourrissons retardant la prise en charge qui devrait être faite le plus précocement possible. Le purpura a été retrouvée dans 23,58% des cas ce qui est inférieur aux résultats de la série de l’HER (38,7%) et très supérieur à la série de CHU de Marrakech où le purpura n’a été présent que dans 3% des cas (El Amrani et al, 2016; El Fakiri et al, 2016).

Les données cyto-chimiques de notre série concordent avec les données de la littérature en dehors de l’absence des cas à prédominance lymphocytaire. En effet plusieurs études ont montré que les méningites bactériennes étaient à prédominance lymphocytaire dans plus de 50% des cas (El Fakiri et al, 2016; He et al, 2016).

Dans notre cohorte de 10 ans, le taux de confirmation des méningites bactériennes était faible (27,18%). Cette faiblesse constatée dans notre série était la conséquence de la pratique non systématique des examens de confirmation (culture, antigènes solubles, hémoculture) mais surtout d’une négativité dominante des résultats, ce qui suscite des questions sur la qualité de ces examens et les conditions dans lesquelles ont été effectués. Le problème de confirmation retentit négativement sur la qualité de la prise en charge, rend difficile et parfois non fiable la classification des cas, et pose beaucoup de problèmes pour la riposte. En comparaison avec les études menées à l’échelon international, le taux de confirmation dans notre cohorte était largement supérieur à la série palestinienne où ce taux n’a pas dépassé respectivement 3,9% (Al Jarousha et al, 2014). Et il était inférieur à celui de la série pakistanaise qui a atteint 49% (Khowaja et al, 2013).

Le profil microbiologique de notre série était partagé dans 97,45% des cas par les trois germes classiquement rapportés dans la littérature (WHO and CDC, 2011) : NM, SP et HI. Des différences ont été constatées  en termes de part de chaque germe avec d’autres études nationales et internationales. Ainsi nous avons trouvés que le germe dominant  de notre cohorte était NM (71,43%) suivi de SP dans 16,54% des cas alors que la série de CHU de Marrakech a été dominée par le SP dans 51 % des cas suivi de NM dans 40% des cas. Ces deux germes avaient un poids égal dans la série de l’HER (34,29%) (El Amrani et al, 2016; El Fakiri et al, 2016). Le NM et le SP étaient responsables respectivement de 47,9% et 15,1%  de la série palestinienne (Al Jarousha et al, 2014). De même, ils étaient responsables de 13% et de 30% des cas dans une méta-analyse iranienne, où l’HI était le deuxième germe après le SP avec une proportion de 15% (Houri et al, 2017).  

Le sérogroupe B de NM était prédominant ce qui est le cas au niveau national (Ministère de la santé - Maroc, 2010), et aussi au niveau de plusieurs pays du monde comme les états unis où le Sérogroup B engendre environ 60% des cas de méningococcies chez les enfants de moins de 5 ans (CDC, 2017c). Dans la ceinture africaine de la méningite, le sérogroupe A représente historiquement 90% des cas de méningococcie et la majorité des épidémies à grande échelle. Depuis l’introduction d’un vaccin monovalent conjugué contre le méningococcique A en 2010, à travers des compagnes de vaccination de masse ciblant la tranche d’âge 1-29 ans et le début de l’introduction de ce vaccin dans le programme de vaccination de routine pour les enfants, les épidémies dues au sérogroupe A ont été éliminées et le nombre de cas de ce sérogroupe a enregistré une baisse spectaculaire. Parallèlement, la proportion d’autres sérogroupes (W, X et C) et de SP a augmenté (OMS, 2016).

La discussion de l’évolution du nombre de cas de méningites pneumococciques reste limitée vu qu’on n’a pas eu des données sur le statut vaccinal des enfants malades avec absence de sérotypage des SP identifiés. Toutefois, on a enregistré une diminution de la moyenne annuelle des cas avant et après l’introduction du vaccin PNM passant de 4 (entre 2006 et 2009) à 2,8 (entre 2011 et 2015). Quoique, l’augmentation des cas en 2015 reste inquiétante. Une étude avancée sur l’impact de ce vaccin s’avère nécessaire. En effet, plusieurs études ont évalué l’impact de la vaccination PNM, dont celle faite chez les enfants de moins de 5 ans avant et après l'introduction du vaccin PNM conjugué à Casablanca et qui a montré une diminution significative de l'incidence  de la maladie invasive pneumococcique chez les nourrissons de moins de 2 ans, alors que chez les enfants de 2 à 5 ans, l’incidence est restée inchangé (Diawara et al, 2015).

L’introduction de la vaccination contre HI en 2007 au Maroc, a eu un impact rapide et important sur le nombre de cas de méningites du à ce germe. A la RTTA, aucun cas n’a été enregistré depuis 2011 en dehors du seul cas en 2014. Le nombre de cas est devenu très rare dans les pays où la vaccination a été introduite, mais l’éventualité d’une méningite à Hib, même chez des enfants correctement vaccinés ne doit pas être écartée (Metreau et al, 2013) .

La létalité moyenne des méningites bactériennes chez l’enfant de moins de 5 ans à la RTTA durant la période 2006-2015 était de 11,79% ce qui est proche de la série de l’Hôpital d’enfants de Lahore (Pakistan) où le taux de létalité était de 10,1% (Bari et al, 2016) et inférieure au taux retrouvé dans la série de l’HER qui était de 19,2% (El Amrani et al, 2016), et beaucoup plus inférieure aux taux de létalité de la série Pakistanaise qui était de 34% (Al Jarousha et al, 2014). Alors qu’il était largement supérieur aux données de la région EMRO-OMS entre 2005 et 2010, où le taux de létalité était de 7% chez les enfants de moins de 15 ans (Teleb et al, 2013).

La létalité était différente selon la classification des cas. Elle  était plus élevée pour l’HI qui devient exceptionnel avec la bonne couverture vaccinale au Marc, et pour le SP qui un germe classiquement connue par son mauvais pronostic, et par sa mortalité et sa morbidité infantile importante (Christie et al, 2011).

Malgré les résultats intéressants révélés par notre travail, certains limites ont été posées, dont la principale  était le caractère rétrospectif de l’étude, auquel s’joute  le problème de données manquantes.

 

Conclusion et recommandations 

La méningite aigue bactérienne communautaire est un réel problème de santé publique à la RTTA notamment chez l’enfant. La présente étude nous a permis de décrire l’épidémiologie, les  caractéristiques cliniques et cyto-chimiques de cette maladie à la région, ainsi que le processus de prise en charge et le pronostique chez un groupe vulnérable qui est l’enfant de moins de 5 ans. A la fin de ce travail nous avons proposé des mesures d’intervention ayant comme objectif de réduire la morbidité et la mortalité de cette affection au niveau régional. Les principales mesures proposées sont : Le développement de la prise en charge pré-hospitalière des cas graves ;  l’amélioration du taux de  confirmation ; l’amélioration de la qualité de prise en charge hospitalière, le renforcement des activités de prévention des méningites bactériennes (vaccination et sensibilisation) ; et enfin l’amélioration du pilotage du programme au niveau régional et provincial.

 

Remerciements. Pr Mohammed Adnane Tazi, Ecole Nationale de santé publique-Rabat. Dr Hicham Aoufi, Direction régionale de la santé TTA- Tétouan. Dr Germain Bukassa, Consultant 

 

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