Custodio, E., Bernis, C., Barroso, A.,
Montero, P., Varea, C., 2003, Riesgo cardiovascular en mujeres españolas
de 45-68 años: el papel de la ferritina. Antropo, 4, 1-15.
www.didac.ehu.es/antropo
Riesgo cardiovascular en mujeres españolas de 45-68 años: el papel de la ferritina
Cardiovascular risk in Spanish
women between 45 and 68 years of age: the role of ferritin
E. Custodio, C. Bernis, A. Barroso, P.
Montero, C. Varea
Unidad de Antropología, Dpto. de
Biología. Universidad Autónoma de Madrid. 28008-Madrid
Dirección para correspondencia: Estefanía Custodio Cerezales. Syracuse University, Center in Spain. Miguel Angel, 8, despacho 203, 28010 Madrid. E-mail: estefaniacustodio@yahoo.com
Palabras clave: Factores de riesgo cardiovascular, envejecimiento, menopausia,
obesidad, colesterol, triglicéridos, glucosa, ferritina, síndrome X.
Key Words: factors of cardiovascular risk,
ageing, menopause, obesity, cholesterol, triglycerides, glucose, ferritin and X
Syndrom.
Resumen
Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las principales causas de muerte en España y en los países occidentales en general. Entre los principales factores de riesgo cardiovascular se encuentran la hipercolesterolemia, la hiperglucemia y la hipertensión arterial. Estos factores de riesgo se han asociado a lo largo del tiempo y por distintos autores con tres patrones de variación: envejecimiento cronológico, envejecimiento reproductor (menopausia), adiposidad y grasa visceral. En este estudio se valora la variabilidad de los indicadores convencionales de riesgo cardiovascular (colesterol, triglicéridos, glucosa y presiones sanguíneas) y el de la ferritina, cuyo papel como factor de riesgo cardiovascular ha sido repetidamente sugerido (Klipstein–Grobush et al, 1999, Meyers et al 2002) si bien no hay datos sobre población normal que demuestren una variación continua de la ferritina con la edad, la perdida de función ovárica, la adiposidad y el cambio en peso.
Se ha estudiado la variación de estos indicadores en función de los patrones de variación mencionados en una muestra de 600 mujeres de Alcobendas. Los resultados muestran que: a) colesterol y ferritina presentan un comportamiento similar en cuanto a los tres niveles de variación se refiere, estando su variación asociada principalmente con el envejecimiento reproductor, b) los valores de glucosa y triglicéridos presentan un comportamiento parecido, y deben su variación, principalmente, a los cambios en adiposidad global y a su acumulación visceral, c) el aumento de los valores de estos cuatro indicadores presenta una clara asociación con el incremento del índice cintura cadera lo que parece un indicio de que todos ellos forman parte de un complejo proceso relacionado con la obesidad visceral, ya identificado como Síndrome Metabólico o Síndrome X y d) de los 6 factores de riesgo analizados, la ferritina y el colesterol son los únicos que presentan diferencias significativas para todos los grupos de edad entre mujeres pre y postmenopausicas, presentando una estrecha asociación entre ellas.
Abstract
Cardiovascular
diseases are one of the main death causes in Spain and in western countries in
general. The main risk factors for cardiovascular diseases are
hipercholesterolaemia, hiperglycaemia and high blood pressure. These risk factors
have been associated with three axes of variation: chronological aging,
reproductive aging (menopause) and global and visceral obesity. This study
evaluates the levels of the traditionally accepted indicators of cardiovascular
risk (triglycerides, cholesterol and glucose). It also evaluates the levels of
ferritin, which role as a cardiovascular risk indicator has been already
suggested by several authors (Klipstein-Grobush et al, 1999, Meyers et al 2002). However, there is no data
that proves its continual variation in
relation to age, loose of ovarian function adiposity and change in
weight, in a normal population.
The
variation of these indicators along the three axes mentioned above are examined
in a sample of 600 women from Alcobendas (Madrid).
The
results suggest that a) cholesterol and ferritin have a similar pattern of
variation related to the three axes examined, and its variation is mostly
associated with reproductive aging. b) glucose and triglycerides also show a
similar pattern along the three axes of variation being its variation mainly
related to global and visceral adiposity. c) the increase of this four
indicators is associated with the
increase in the waist to hip ratio suggesting that they all take part in the
complex metabolic process identified as X Syndrome and d) from the six factors
analysed only ferritin and cholesterol present significant differences between
pre and postmenopausal women in all age groups.
Introducción
El
origen multifactorial de las enfermedades cardiovasculares, determina que
además de los factores de riesgo convencional (colesterol, triglicéridos y glucosa y prensiones
sanguíneas) nuevos factores de riesgo relacionados con la formación
de trombos como la ferritina, (Klag et al,1993; Beck-Nielsen H., 1990) se han añadido a la lista, si
bien los mecanismos a través de los cuales actúa, son
todavía mal comprendidos. A pesar de que los procesos de
coagulación son complejos y solo parcialmente comprendidos (Samsioe,
1998), la ferritina podría tener algún papel asociado a la
acción aterogénica
de algunas lipoproteínas dependientes de la presencia de hierro (Fernández, 1995;
Satoh et al, 2002).
La relación directa entre los niveles de hierro y las enfermedades cardiovasculares ha sido sugerida por algunos autores (Oshaug et al ,1995; Williams et al, 2002) ha sido cuestionada por otros (Rauramaa, 1994; Sullivan, 1996), si bien independientemente del mecanismo, en los últimos años parece existir un mayor acuerdo sobre el papel de la ferritina como indicador de riesgo cardiovascular (Samsioe, 1998; van der Graaf et al, 1997).
En
este trabajo estimamos la variabilidad que presentan los indicadores de riesgo
cardiovascular con tres grandes grupos de factores: el envejecimiento general,
medido por la edad cronológica, el envejecimiento reproductor (edad
fisiológica) , medido por el estado menopáusico y los niveles de
FSH, y la cantidad de la adiposidad total y su distribución
, medidas por los perímetros de cintura y cadera y los pliegues grasos
(tricipital, subescapular y suprailíaco).
Así, es un hecho que hay una mayor prevalencia de accidentes cardiovasculares en personas de más edad. Además, en los países desarrollados los hombres presentan valores más altos de riesgo cardiovascular que las mujeres para todos los grupos de edad, aunque la diferencia es más importante en edades jóvenes. A partir de los 45-50 años la diferencia se minimiza (Bush, 1990). Algunos autores mantienen que esta diferencia es debida a diferencias hormonales, concretamente a los niveles de estrógenos a los que se asocian características protectoras respecto a las enfermedades cardiovasculares (Sacks et al., 1990). En esta misma línea, se ha sugerido que las mujeres postmenopáusicas tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares que las premenopáusicas (Kannel et al.,1978; Mathews et al, 1989) y que la edad de menopausia es un indicador independiente de riesgo cardiovascular (van der Graaf et al, 1997), si bien la relación directa entre menopausia y riesgo cardiovascular requiere más datos (WHO, 1996).
El aumento y la redistribución de la adiposidad que sufren las mujeres de los países occidentales a lo largo del ciclo vital también se considera un factor importante de riesgo cardiovascular, ya que está demostrado que las mujeres obesas (con IMC >30) presentan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (Manson et al., 1990) y más concretamente aquellas mujeres quepresentan altos índices de grasa abdominal profunda y subcutánea (Valez et al., 1992; van Pelt et al 2001).
La resistencia a la insulina resultante del aumento de adiposidad total y especialmente de la abdominal, se ha identificado como la base del llamado Síndrome Metabólico (MES) o Síndrome X (Riccardi, 1994; Larsson et al., 1984), si bien la evaluación conjunta de todos las variables implicadas requiere métodos estadísticos complejos y ha dado lugar a resultados contradictorios. Por todo ello es importante identificar la importancia relativa de los factores que contribuyen al MES y su secuencia de acción. Recientemente Anderson et al. (2001) han sugerido que el MES es el resultado de múltiples factores asociados a la adiposidad y no una etiología única.
En este estudio se analiza la relación existente entre los indicadores de riesgo cardiovascular convencionales (colesterol, triglicéridos y glucosa) y los tres grupos de factores considerados: edad cronológica; envejecimiento reproductor; niveles y distribución de adiposidad. Además, se evalúa la relación de la ferritina con todos estos indicadores y su papel como factor de riesgo cardiovascular.
Muestra
La muestra transversal analizada corresponde a 600 mujeres con edades comprendidas entre los 45 y los 65 años residentes en el municipio de Alcobendas (Madrid) para las que se dispone de los indicadores de RCV y hormonales utilizados en este trabajo. En el presente estudio se excluyen aquellas mujeres que han sido oforectomizadas y/o histeroctomizadas (102, 9.8%).
Esta muestra forma parte de un estudio más amplio de 1.037 mujeres en ese mismo rango de edad que participan en la Campaña de Prevención Ginecológica organizada por la Concejalía de Salud del Ayuntamiento de esta localidad que ha invitado a todas las mujeres de ese rango de edad a participar en el proyecto. Este programa se realiza mediante convenios de colaboración entre el Ayuntamiento, la Comunidad Autónoma de Madrid y la Universidad Autónoma de Madrid.
En
la muestra predominan las mujeres de niveles socioeconómicos
desfavorecidos; las características generales de las mujeres de la
muestras han sido descritos en
Barroso et al.
(1999), Bernis et al.
(1999, 1998a y 1998b).
Metodología
Trabajo de campo
y antropometría
Dos veces por semana un autobús lleva a las mujeres al Hospital de Cantoblanco (perteneciente a la CAM). En este hospital se realizan las extracciones y el equipo de Antropología de la UAM realiza una amplia encuesta personal y toma las medidas antropométricas.
La encuesta engloba información general acerca de la historia menstrual y reproductora, hábitos de vida, enfermedades diagnosticadas y percepción de la salud, así como cuestionarios nutricionales y se cubre en unos 30-35 minutos por mujer. A cada mujer se le realiza además una revisión ginecológica, que incluye citología, ecografía y mamografía; además, se les extrae sangre para análisis rutinario, bioquímico y hormonal. Todas las participantes firman su consentimiento informado.
Las medidas antropométricas se realizan siempre a la misma hora. Las mujeres son medidas con antropómetro Siber, pesadas en balanza de precisión descalzas y con el mínimo de ropa, y se les pregunta además su peso prerreproductor (tres años más tarde un 10 % de las mujeres elegidas al azar fueron preguntadas por el mismo conjunto de variables que en la primera encuesta para contrastar la fiabilidad de los datos y en el caso del peso prerreproductor, la correlación del peso referido en las dos ocasiones es de 0.861 y las diferencias entre ambos pesos -valorados por t de student para medias pareadas- no son significativos). También se les miden los pliegues tricipital, subescapular y suprailíaco así como los perímetros de cintura y cadera, además de otras variables antropométricas y fisiológicas descritas en Bernis et al. (1998a y 1998b).
El peso ganado se calcula a partir del valor referido por las mujeres cuando se casaron (Bernis et al., 1998 b).
El grado de funcionalidad ovárica viene medido por el tiempo transcurrido desde la última regla.
Metodología de laboratorio
Las extracciones y los
análisis se han realizado en el laboratorio del Hospital de Cantoblanco,
Madrid.
Las extracciones se realizan a primera hora de la mañana y en ayunas. Con el fin de evitar sesgos en el análisis hormonal, a las mujeres premenopáusicas se les realiza la extracción entre los días 18 y 22 del ciclo. Para la valoración del peso y de la composición corporal no se ha tenido en cuenta la variación durante el ciclo menstrual ya que son mujeres en general de pesos muy elevados para su talla y se trata de valorar si las de mayor peso , IMC, e ICC tienen más riesgo que las de menos peso, menor IMC, e ICC, y esto se mantiene siempre independientemente de las oscilaciones en gramos del peso a lo largo del ciclo.
Para el análisis
bioquímico del colesterol, triglicéridos y glucosa de las
extracciones de sangre se ha utilizado un analizador químico Hitachi
717.
Las determinaciones de
colesterol total y de triglicéridos en suero se han efectuado mediante
el test enzimométrico TWIN Triglicéridos GPO-PAP/ Colesterol
CHOD/PAP (Roche Diagnostics GMBH, Mannheim, Alemania).
La determinación
de glucosa en suero ha sido realizada mediante el método de hexocinasa
Gluco-quant Glucosa/HK (Roche Diagnostics GMBH, Mannheim, Alemania)
Las determinaciones de
ferritina y de folitropina en suero se han efectuado mediante sendos tests
inmunoenzimométricos, AIA-PACk FER y AIA-PACK FSH respectivamente (Toso
Corporation , Tokio, Japón).
Variables
incluidas en el análisis
Colesterol,
triglicéridos, glucosa y ferritina todas ellas con distribuciones muy
asimétricas se utilizan como variables dependientes y se
consideran los siguientes valores de riesgo cardiovascular para cada uno de los
indicadores: colesterol
total>240 mg/dL = hipercolesterolemia (Ministerio de Sanidad y
Consumo, 1995), triglicéridos> 150 mg/dL = hipertrigliceridemia
(Sociedad Española de Química Clínica, SEQC),
glucosa>110 mg/dL = hiperglucemia (SEQC) y ferritina >81 ng/mL =
hipersideramia (SEQC).
La edad
cronológica, la tensión arterial sistólica y
diastólica, los indicadores de adiposidad y los de envejecimiento reproductor se utilizan como variables
independientes.
Los indicadores de adiposidad y distribución de grasa utilizados son: Indice de Masa Corporal, Indice Cintura Cadera, y el Peso ganado a lo largo del ciclo vital. Los puntos de corte utilizados para estimar el perfil de riesgo cardiovascular son: (IMC: 27,1-29,9 = sobrepeso e IMC>30 = obesidad; Garrow, 1990), (Indice Cintura Cadera ICC>0.85; Larson et al, 1984) Peso ganado a lo largo del ciclo vital (Peso ganado > 20; Hamm et al, 1998).
Como indicadores de envejecimiento reproductor
utilizamos: a) grado de funcionalidad ovárica
medido por el tiempo transcurrido desde la última regla: < 2 meses
=premenopáusia, entre 3 y 11 meses = perimenopausia y > 12 meses postmenopausia y b) la
concentración de la hormona folitropina en suero.
Las tensiones arteriales sistólica y
diastólica se utilizan como variables independientes siendo los valores
de riesgo cardiovascular PAS>=15 y PAD >=9.5.
Para la
categorización de todas las variables excepto edad cronológica y
grado de funcionalidad ovárica se ha recurrido a los valores
intercuartílicos (descritos en Custodio, 2000).
En función de la edad cronológica se han realizado cuatro categorías: mujeres con edad comprendida entre 1) 45 y 50 años 2) 50 y 55 años, 3) 55 y 60 años, y 4) mayores de 60 y en función del grado de funcionalidad ovárica tres categorías, mujeres premenopáusicas, perimenopáusicas o postmenopáusicas tal como se ha descrito anteriormente.
Análisis
estadísticos
En una primera parte del estudio se realiza un estudio descriptivo de la población
en el que se incluyen las variables independientes categorizadas (edad, IMC, ICC, Peso ganado, concentración FSH, tiempo transcurrido desde última regla, tensión arterial sistólica y tensión arterial diastólica). Las variables dependientes (colesterol, triglicéridos, glucosa y ferritina) se describen en función de sus valores medianos y utilizando tests no paramétricos (Kruskal-Wallis y Mann-Whitney).
En una segunda parte del análisis se valoran las variables independientes que mejor explican la variabilidad de los indicadores bioquímicos de riesgo cardiovascular mediante un análisis de varianza múltiple (MANOVA). En este análisis se incluyen además de todas las variables independientes anteriormente descritas la tensión arterial sistólica y la diastólica, debidamente categorizadas (descrito en Custodio, 2000). Los análisis de correspondencias proporcionan una herramienta para describir simultáneamente la asociación entre variables categóricas y sus categorías. Los tests estadísticos correspondientes para comparar categorías dentro de una misma variable y asociación entre variables, se recogen en las tablas correspondientes.
Los cálculos se han hecho utilizando el programa estadístico SPSS, versión 7.5 para Windows.
Resultados
I:
Variabilidad poblacional de los factores de riesgo cardiovascular: colesterol,
triglicéridos, glucosa y ferritina. Niveles de variación: edad
cronológica, envejecimiento reproductor y adiposidad.
La Tabla 1 recoge los porcentajes de mujeres que, en cada grupo de edad considerado y en el total de la muestra, tienen valores considerados de riesgo cardiovascular para tres de los cuatro indicadores bioquímicos considerados: colesterol, triglicéridos y glucosa, así como para las medidas antropométricas: IMC, ICC, peso ganado, y la prevalencia de mujeres, pre, peri y postmenopáusicas.
|
Indicadores riesgo cardiovascular |
Grupos de edad 45-49 años 50-54 años 55-59 años >60 años n % n % n % n % |
Total n % |
|||||||||
|
Hipercolesterolemia |
48 |
24.4 |
63 |
36 |
56 |
45.5 |
47 |
44.8 |
214 |
35.7 |
|
|
Hipertrigliceridemia |
24 |
12.2 |
16 |
9.1 |
27 |
22.0 |
25 |
23.8 |
92 |
15.3 |
|
|
Hiperglucemia |
21 |
10.7 |
26 |
14.9 |
39 |
31.7 |
32 |
30.5 |
118 |
19.7 |
|
|
Obesidad |
38 |
19.3 |
45 |
25.7 |
39 |
31.7 |
46 |
43.8 |
168 |
28 |
|
|
>20 kg ganados |
48 |
24.4 |
54 |
30.9 |
41 |
33.3 |
46 |
43.8 |
189 |
31.5 |
|
|
Cintura/Cadera >0.85 |
45 |
23.0 |
48 |
27.9 |
55 |
45.5 |
42 |
41.2 |
190 |
31.7 |
|
|
Total |
197 |
100 |
175 |
100 |
123 |
100 |
105 |
100 |
600 |
100 |
|
Tabla 1. Prevalencia de hipercolesterolemia (concentración de colesterol en suero igual o superior a 240 mg/dL), de hipertrigliceridemia (concentración de triglicéridos en suero igual o superior a 150 mg/dL), de hiperglucemia (concentración de glucosa en suero igual os superior a 110 mg/dL), de obesidad (Índice de Masa Corporal igual o superior a 30), de elevado peso ganado (más de 20 kilos) y de obesidad visceral (Índice Cintura Cadera superior a 0,85).
Table 1. Prevalence of hipercholesterolaemia
(cholesterol serum concentration equal or higher than 240 mg/dL),
hipertriglyceridaemia (triglycerides serum concentration equal or higher than
150 mg/dL), hyperglycaemia (glucose serum concentration equal or higher than
110 mg/dL), obesity (Body Mass Index equal or higher than 30 ), more than 20
kgs gained, and visceral obesity (Waist Hip Ratio higher than 0.85).
Se observa que en el conjunto de la muestra hay un alto porcentaje de mujeres que presentan hipercolestolemia (35,7 %) y valores de riesgo cardiovascular para el peso ganado y el ICC (31,5% y 31,7% respectivamente) y un porcentaje algo menor obesidad (28 %), hiperglucemia (19,7%) e hipertrigliceridemia (15,3%)
También se observa para todos los indicadores de riesgo considerados un aumento de la prevalencia de un grupo de edad al siguiente. La prevalencia de todos ellos es el doble o casi el doble en las mujeres mayores de 60 años frente a las mujeres más jóvenes de la muestra.
El aumento tanto de las concentraciones de los indicadores bioquímicos de riesgo cardiovascular como de las medidas antropométricas utilizadas como indicadores de adiposidad ha sido relacionado con el envejecimiento reproductor. En la Tabla 2 vemos como se distribuye la muestra total de mujeres respecto al envejecimiento reproductor medido por el grado de funcionalidad ovárica. Se observa que el grupo de mujeres postmenopáusicas (58,5 % del total de la muestra) se distribuye de forma más o menos homogénea entre los tres últimos grupos de edad, (n=101, n=115 y n=105 respectivamente) y se encuentra también presente en el grupo de mujeres más jóvenes (n=30). En cambio, el grupo de mujeres premenopáusicas (31,55 del total de la muestra) se encuentra mayoritariamente representado en el grupo de mujeres más jóvenes (n=149) y en el siguiente grupo de edad (n=39), apareciendo sólo un caso en el grupo de mujeres entre 55 y 60 años y ninguno en las mujeres mayores de 60 años.
|
Grado de funcionalidad ovárica |
Grupos de edad 45-49 50-54 55-59 >60 n % n % n % n % |
Total n % |
|||
|
Premenopausia |
149 75 |
39 22.3 |
1 0.81 |
0 0 |
189 31.5 |
|
Perimenopausia |
18 9.1 |
35 20 |
7 5.7 |
0 0 |
60 10 |
|
Postmenopausia |
30 15.2 |
101 57.8 |
115 93.5 |
105 100 |
351 59.1 |
|
Total |
197 100 |
175 100 |
123 100 |
105 100 |
600 100 |
Tabla 2. Prevalencia de mujeres premenopáusicas (<2 meses desde la última regla), perimenopáusicas (entre 2 meses y 1 año desde la última regla) y postmenopáusicas (< 1 año desde última regla).
Table 2. Prevalence of premenopausic women (<2
months since last menstrual period), perimenopausic (between 2 months and 1
year since last menstrual period) and postmenopausic (< 1 year since last
menstrual period).
Las Tablas 3 y 4 recogen los valores medianos de las concentraciones en sangre de los indicadores bioquímicos estudiados y de las medidas antropométricas respectivamente, para el total de mujeres de nuestra muestra divididas por grupos de edad y separadas entre las premenopáusicas (No Menopausia) y las postmenopáusicas (Menopausia Natural). Se observa que los valores de todos los indicadores (bioquímicos y medidas antropométricas) son significativamente más altos en las mujeres postmenopáusicas que en las premenopáusicas para el total de la muestra, pero al hacer el estudio por grupos de edad se observa que de todos ellos, sólo el colesterol y la ferritina presentan diferencias significativas entre las mujeres postmenopáusicas y las premenopáusicas dentro de un mismo grupo de edad.
Los valores de colesterol son significativamente más altos en las mujeres postmenopáusicas que en las premenopáusicas tanto en el primer grupo de edad (45-50 años) como en el tercero (50-55 años).
En cuanto a los valores de ferritina, los de las mujeres postmenopáusicas son significativamente más altos que los de las premenopáusicas para todos los grupos de edad excepto en el cuarto (más de 60 años) en el que no hay mujeres premenopáusicas para comparar.
|
Grupos de edad |
Indicador |
No Menopausia Mediana N |
MenopausiaNatural Mediana N |
Mann-Whitney Z
p |
|||
|
45-49 años |
colesterol (mg/dL) |
211.00 |
167 |
231.00 |
30 |
-2.931 |
0.003* |
|
|
triglicéridos (mg/dL) |
83.00 |
167 |
84.00 |
30 |
-0.383 |
0.702 |
|
|
glucosa (mg/dL) |
99.00 |
167 |
99.50 |
30 |
-0.658 |
0.511 |
|
|
ferritina (mg/dL) |
17.00 |
167 |
69.50 |
30 |
-5.913 |
0.000* |
|
50-55 años |
colesterol (mg/dL) |
227.50 |
74 |
230.00 |
101 |
-0.604 |
-0.546 |
|
|
triglicéridos (mg/dL) |
89.50 |
74 |
88.00 |
101 |
-0.237 |
-0.813 |
|
|
glucosa (mg/dL) |
99.00 |
74 |
99.00 |
101 |
-1.037 |
0.300 |
|
|
ferritina (mg/dL) |
25.50 |
74 |
49.00 |
101 |
-4.863 |
0.000* |
|
55-59 años |
colesterol (mg/dL) |
267.00 |
8 |
235.00 |
115 |
-2.062 |
0.039* |
|
|
triglicéridos (mg/dL) |
106.50 |
8 |
93.00 |
115 |
-1.159 |
0.246 |
|
|
glucosa (mg/dL) |
103.00 |
8 |
103.00 |
115 |
-0.544 |
0.587 |
|
|
ferritina (mg/dL) |
35.00 |
8 |
68.50 |
114 |
-2.415 |
0.016* |
|
>= 60 años |
colesterol (mg/dL) |
|
0 |
234.00 |
105 |
|
|
|
|
triglicéridos (mg/dL) |
|
0 |
111.00 |
105 |
|
|
|
|
glucosa (mg/dL) |
|
0 |
103.00 |
105 |
|
|
|
|
ferritina (mg/dL) |
|
0 |
75.50 |
104 |
|
|
|
Total |
colesterol (mg/dL) |
215.00 |
249 |
233.00 |
351 |
-5.176 |
0.000 |
|
|
triglicéridos (mg/dL) |
85.00 |
249 |
92.00 |
351 |
-3.129 |
0.002 |
|
|
glucosa (mg/dL) |
99.00 |
249 |
102.00 |
351 |
-4.542 |
0.000 |
|
|
ferritina (mg/dL) |
19.00 |
249 |
66.00 |
349 |
-13.418 |
0.000 |
Tabla 3.
Valores medianos de los factores hematológicos de riesgo
cardiovascular: colesterol (mg/dL), triglicéridos (mg/dL), glucosa
(mg/dL) y ferritina (ng/dL) para los grupos de edad (1-4) y los grupos de
envejecimiento reproductor (No Menopausia y Menopausia Natural) considerados.
La última columna recoge
los resultados del test no
paramétrico Mann-Whitney. (*) Diferencias significativas entre el grupo de mujeres premenopáusicas
y el de postmenopáusicas para la variable y el grupo de edad
considerado.
Table
3.
Mean values of blood risk factors of cardiovascular diseases: cholesterol
(mg/dL), triglycerides mg/dL), glucose (mg/dL) and ferritin (ng/dL) for the
considered age groups (1-4) and reproductive aging groups (No Menopause and
Natural Menopause). In the last column are the results of the Mann-Whitney
test. (*) Significative differences between the groups of premeopausic and
postmenopausic women for the variable and age group considered.
|
Grupos de edad |
Indicador |
No Menopausia Mediana N |
MenopausiaNatural Mediana N |
Mann-Whitney Z
p |
|||
|
45-49 años |
FSH (mU/mL) |
7.00 |
167 |
112.50 |
30 |
-7.776 |
0.000* |
|
|
IMC |
26.56 |
167 |
26.41 |
30 |
-0.273 |
0.758 |
|
|
Peso ganado (kg) |
12.50 |
167 |
10 |
30 |
-0.414 |
0.679 |
|
|
ICC |
0.81 |
167 |
0.81 |
29 |
-1.075 |
0.000* |
|
50-55 años |
FSH (mU/mL) |
70.00 |
74 |
101.3 |
101 |
-5.997 |
0.000* |
|
|
IMC |
28.18 |
74 |
27.17 |
101 |
-0.971 |
0.332 |
|
|
Peso ganado (kg) |
12.25 |
74 |
14.00 |
101 |
-1.201 |
0.230 |
|
|
ICC |
0.81 |
73 |
0.82 |
99 |
-0.065 |
0.948 |
|
55-59 años |
FSH (mU/mL) |
72.50 |
8 |
88.00 |
115 |
-1.164 |
0.244 |
|
|
IMC |
29.50 |
8 |
28.29 |
115 |
-1.477 |
0.140 |
|
|
Peso ganado (kg) |
24.75 |
8 |
15.00 |
115 |
-1.719 |
0.086 |
|
|
ICC |
0.84 |
8 |
0.84 |
113 |
-0.506 |
0.613 |
|
>= 60 años |
FSH (mU/mL) |
- |
0 |
101.3 |
105 |
|
|
|
|
IMC |
- |
0 |
27.17 |
105 |
|
|
|
|
Peso ganado (kg) |
- |
0 |
14.00 |
105 |
|
|
|
|
ICC |
- |
0 |
0.82 |
105 |
|
|
|
Total |
FSH (mU/mL) |
10 |
249 |
90.00 |
351 |
-14.731 |
0.000* |
|
|
IMC |
27.06 |
249 |
28.22 |
351 |
-3.408 |
0.001* |
|
|
Peso ganado (kg) |
12.50 |
249 |
15.00 |
351 |
-2.277 |
0.023* |
|
|
ICC |
0.81 |
249 |
0.83 |
351 |
-4.416 |
0.000* |
Tabla 4.
Valores medianos de FSH (concentración de folitropina en sangre),
IMC (Índice de Masa Corporal), Peso ganado e ICC (Índice Cintura
Cadera) para los grupos de edad (1-4), y los grupos de envejecimiento
reproductor (No Menopausia y Menopausia Natural) considerados. La última columna recoge los resultados del test no
paramétrico Mann-Whitney. (*) Diferencia significativa entre el grupo de
mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas para la variable y el
grupo de edad considerados.
Table
4.
Mean values of FSH (follitropine blood concentration), BMI (Body Mass Index),
Weight gained and WHR (waist hip ratio for the considered age groups (1-4) and
the reproductive aging groups (No Menopause and Natural Menopause). In the last
column are the results of the non-parametric Mann-Whitney test. (*)
Significative differences between the groups of premeopausic and postmenopausic
women for the variable and age group considered.
Con el objeto de analizar cómo se relacionan entre sí todas las variables escogidas, se ha realizado un análisis de correspondencias múltiples en el que se han incluido todos los indicadores bioquímicos (colesterol, triglicéridos, glucosa y ferritina),los indicadores de adiposidad (IMC, ICC, Peso Ganado), los de envejecimiento reproductor (grado de funcionalidad ovárica y concentración de FSH) y la edad cronológica, todas ellas categorizadas tal como se ha descrito en el apartado anterior.
En los Cuadros 1, 2 y 3 están recogidos los resultados detallados del análisis de correspondencias múltiples, y en la Figura 1 están representadas las categorías de todas las variables en función de las coordenadas para la Dimensión 1 y la Dimensión 2. La contribución del primer factor (Dimensión 1) al modelo es del 33,93 %, siendo la variable de más peso el grado de funcionalidad ovárica (0,659), seguida de cerca por la edad (0,620), la FSH (0,559) y la ferritina (0,449). El segundo factor (Dimensión 2) contribuye con un 20,77 %, y las variables que definen más su variabilidad son: el Peso ganado (0,382), la FSH (0,359) y el IMC (0,331).
|
|
Frecuencias marginales
|
|||
|
|
Categoría 1 |
Categoría 2 |
Categoría 3 |
Categoría 4 |
|
ICC |
147 |
148 |
149 |
147 |
|
Colesterol |
155 |
153 |
150 |
143 |
|
Ferritina |
153 |
148 |
150 |
147 |
|
FSH |
150 |
157 |
143 |
150 |
|
Glucosa |
172 |
129 |
164 |
135 |
|
IMC |
150 |
150 |
151 |
149 |
|
Peso ganado |
156 |
158 |
138 |
148 |
|
Triglicéridos |
150 |
150 |
154 |
146 |
|
Edad |
107 |
175 |
123 |
105 |
|
Funcionalidad ovárica |
189 |
60 |
351 |
|
Cuadro 1. Reultado del
análisis de correspondencias múltiple. Frecuencias marginales de
las categorías 1-4 de las variables incluidas en el análisis:
colesterol (mg/dL), triglicéridos (mg/dL), glucosa (mg/dL), ferritina
(ng/mL), FSH (mUl/mL), IMC (Índice de Masa Corporal), ICC (Índice
Cintura Cadera), Peso ganado (kg), edad cronológica y grado de
funcionalidad ovárica.
|
Dimensión |
Valor propio |
|
1 |
0,3393 |
|
2 |
0,2077 |
Cuadro 2. Resultado del análisis de correspondencias
múltiples. Valores propios para las dimensiones 1 y2. Resultado del
análisis de correspondencias múltiples. Resultado del
análisis de correspondencias múltiples. Variables incluidas en el
análisis: colesterol (mg/dL), triglicéridos (mg/dL), glucosa
(mg/dL), ferritina (ng/mL), FSH (mUl/mL), IMC (Índice de Masa Corporal),
ICC (Índice Cintura Cadera), Peso ganado (kg), edad cronológica y
grado de funcionalidad ovárica.
Variable
|
Dimensiones
|
|
|
|
1 |
2 |
ICC
|
0,188 |
0,189 |
|
Colesterol |
0,186 |
0,045 |
|
Ferritina |
0,449 |
0,094 |
|
FSH |
0,559 |
0,359 |
|
Glucosa |
0,168 |
0,136 |
|
IMC |
0,214 |
0,331 |
|
Peso ganado |
0,148 |
0,382 |
|
Triglicéridos |
0,202 |
0,192 |
|
Edad |
0,620 |
0,178 |
|
Funcionalidad ovárica |
0,659 |
0,170 |
Cuadro 3. Resultado del análisis de correspondencias
múltiples. Peso relativo de cada una de las variables dentro de cada
dimensión. Variables incluidas en el análisis: colesterol
(mg/dL), triglicéridos (mg/dL), glucosa (mg/dL), ferritina (ng/mL), FSH
(mUl/mL), IMC (Índice de Masa Corporal), ICC (Índice Cintura
Cadera), Peso ganado (kg), edad cronológica y grado de funcionalidad
ovárica.
Figura 1. Resultado
de Análisis de correspondencias múltiples en el que se han
incluido las siguientes variables, cuyas categorías se describen en
Material y Métodos: edad cronológica, menopausia, FSH, IMC, ICC,
Peso ganado, colesterol, triglicéridos, glucosa y ferritina.
Figure 1. Results of the
Multidimensional scaling including the following variables: age, menopause,
FSH, BMI, WHR, Gained weight, colesterol, triglicerydes, glucose and ferritine.
En la figura se observa que los subconjuntos de categorías formados, agrupan por un lado las concentraciones más bajas de colesterol y de ferritina con las mujeres más jóvenes, en estado premenopáusico y con los niveles de FSH más bajos y a las mujeres más mayores, en estado postmenopáusico con las concentraciones más altas de colesterol y ferritina y niveles medio-altos de FSH. Por otro lado aparecen otro tipo de subconjuntos de categorías totalmente distintos, que asocian a las mujeres con menor densidad de tejido graso tanto global como visceral con las concentraciones más bajas de glucosa y triglicéridos y los niveles más altos de FSH; y como contraparte a las mujeres con mayor densidad de tejido graso (global y visceral) con los valores más altos de glucosa y triglicéridos y con los valores medio-bajos de FSH.
II.
Edad cronológica, envejecimiento reproductor, adiposidad y factores de
riesgo cardiovascular.
Para valorar qué indicadores tienen mayor peso en los factores de riesgo cardiovascular se han realizado análisis de regresión múltiple sobre la concentración de colesterol, de triglicéridos, de glucosa y de ferritina en sangre, introduciéndose como variables explicativas la edad, concentración de FSH, IMC, Peso ganado e ICC, y obteniéndose resultados similares a los descritos en el apartado anterior. Los cuadros detallados de resultados se encuentran en el estudio original (Custodio, 2000).
Respecto al colesterol, el modelo sólo explica un 9,6% de su variación y la única variable explicativa, con signo positivo, es la concentración de FSH. La edad presenta un valor próximo a la significación (p=0,068).
El resultado de los triglicéridos da un modelo con algo más de poder predictivo (R2=18,4%), siendo las variables explicativas el ICC (p=0,000), seguido de la edad (p=0,018) y el peso ganado (p=0,022).
En el caso de la glucosa el modelo explica el 10,1%, y las variables explicativas son ICC (p=0,000), edad (p=0,003) y peso ganado (p=0,017).
Respecto a la ferritina el modelo explica más que en el resto de los indicadores, (R2=28,7%) y aparecen como variables explicativas: edad (p=0,000), FSH (p=0,000) e ICC (p=0,004).
Con el objeto de incluir en el
análisis la funcionalidad ovárica (variable categórica) se
realiza un análisis de varianza de dos vías (MANOVA) tomando como
variables dependientes los indicadores bioquímicos, como factores la
edad y el grado de funcionalidad ovárica y como covariables la
concentración de FSH y los indicadores, utilizados en este trabajo, de
adiposidad global (IMC y Peso
ganado) y visceral (ICC) y las tensiones sistólica y diastólica
categorizadas. Los mismos análisis se han realizado separadamente para
mujeres con y sin medicación antihipertensiva, obteniéndose los
mismos resultados en cuanto a variables predictivas, aunque con mayor
explicabilidad de la variabilidad en las que toman medicamentos (Bernis, sin
publicar).
En los resultados (detallados en Custodio, 2000) se observa que la edad por sí sola no explica la variación en las concentraciones de colesterol en sangre (F= 1,453, Sig.=0,226), pero la combinación de los efectos de edad y grado de funcionalidad ovárica, sí (F=2,715, Sig.= 0,029). La concentración de FSH también contribuye de manera significativa a esta variación (F= 12,512, Sig.=0,000). Entre todas ellas explican un 12,2% de su variación.(Alfa= 0,05, R 2 =0,122).
En cuanto a los niveles de triglicéridos sólo las covariables ICC (F= 52,627, Sig.=0,000), Peso ganado (F=3,478, Sig.=0,063) y Tensión arterial sistólica (F=4,899,Sig.=0,027) explican de manera significativa el 22.4% de su variación (Alfa==,05, R2=0,224).
En el caso de la glucosa el modelo explica sólo el 11,8 % (Alfa=0,05, R2=0,118) de la variabilidad, y son las mismas covariables que en los triglicéridos las que explican la variación: ICC (F= 10,387, Sig. =0,001), Peso ganado (F= 6,349, Sig. =0,012), y tensión arterial sistólica (F= 10,466, Sig. =0,001).
La ferritina es el único factor de
riesgo cuya variación está explicada en parte (Alfa=0,05, R2=0,345)
por uno de los factores considerados, el grado de funcionalidad ovárica
(F=10,243, Sig.=0,000). La covariable ICC también influye en la
variación de este indicador (F=8,400, Sig.=0,004).
Discusión
Los resultados de nuestro estudio concuerdan con la tendencia de la población general española en cuanto al incremento de los factores de riesgo con la edad y su mayor prevalencia en los grupos de más edad (Banegas et al., 1993). Las mujeres de nuestra muestra pertenecen a un sector económico desfavorecido, presentan un elevado IMC medio y han engordado como media unos 14,5 kg durante su etapa reproductora, presentando un elevado perfil de riesgo cardiovascular (Barroso, 2003). Diferentes estudios confirman para España la influencia de factores socioedemográficos en la prevalencia de obesidad (Aranceta et al, 2001). Al considerar conjuntamente los efectos de adiposidad, distribución de grasa, cambio en peso y edad fisiológica, no se encuentran efectos de la edad sobre los diferentes factores de riesgo considerados, con la que están significativamente correlacionados .
También es interesante destacar el distinto comportamiento que presentan los indicadores bioquímicos respecto a los 3 grupos de factores considerados. El colesterol y la ferritina presentan diferencias significativas entre mujeres de igual edad y distinto grado de envejecimiento reproductor pero su variación no viene explicada por los cambios de adiposidad global (IMC y Peso ganado). En cambio, el incremento en las concentraciones de glucosa y triglicéridos sí está asociado al IMC y al peso ganado pero no presenta ninguna variación en relación con el envejecimiento reproductor. El incremento del ICC, indicador de obesidad visceral, es el único que se asocia con el aumento de los valores de riesgo cardiovascular en los cuatro indicadores colesterol, triglicéridos, glucosa y ferritina.
Respecto a los valores de colesterol y ferritina, la tendencia general es que sean más altos en las mujeres postmenopáusicas que en las premenopáusicas. En el caso del colesterol esta tendencia se invierte en el grupo de mujeres de 55 a 59 años pero la diferencia no es significativa.
Los niveles de colesterol más altos en mujeres postmenopáusicas se asocia con el descenso de estrógenos consecuencia del envejecimiento ovárico (Psaty et al., 1993; Rijpkema et al., 1990). Esta teoría concuerda con nuestros resultados ya que el aumento del colesterol se asocia también positivamente con el aumento de la hormona folículo estimulante (FSH) y esta hormona, dado su mecanismo de regulación feed-back negativo con los niveles de estrógenos, presenta una correlación inversa con los niveles de estrógenos (Mac Naughton et al, 1996).
En
mujeres postmenopáusicas la
ausencia de menstruación
aumenta significativamente su capacidad de aumentar sus reservas de Fe en forma de ferritina (indicador
de las reservas de hierro disponibles) (Berge et al, 1994).
Las concentraciones de la hormona folículo estimulante FSH han sido utilizadas como indicador complementario del envejecimiento reproductor, ya que la FSH es una hormona gonadotrópica que juega un importante papel en este proceso (Yen, 1990). Su concentración empieza a incrementarse algunos años antes de la menopausia, continúa incrementándose durante varios años después y seguidamente disminuye (MacKinlay, 1996). En los resultados de nuestro estudio se observa este mismo patrón de variación de la FSH. Nuestros resultados sugieren que los cambios de FSH afectan únicamente a las concentraciones de ferritina y de colesterol, independientemente de edad y adiposidad.
Respecto al tercer nivel de
variación, la adiposidad (término ampliamente utilizado en toda
la bibliografía sobre el tema, referido a la grasa subcutánea), la global y más
concretamente la visceral, aumenta con la edad en mujeres de mediana edad de
países desarrollados (Sowers et al, 1996;
Ishida et al, 1997). Las mujeres de nuestra muestra
han aumentado sus niveles de adiposidad, tanto de peso como de IMC e ICC a lo
largo del ciclo vital mucho más que la media de mujeres occidentales
(Bernis et al., 1998b), por lo que proporcionan una
muestra ideal para observar su relación con los demás factores de
riesgo cardiovascular.
Algunos autores consideran no solo el aumento global de adiposidad y su acumulación visceral, sino también el aumento de peso como factores de riesgo cardiovascular (Mansonet al., 1990), aunque muchos otros abogan por la diferenciación de una obesidad visceral como auténtica responsable del incremento de riesgo cardiovascular (Hartz et al, 1984; Fujioka et al., 1987; van Pelt et al, 2001).
Nuestros resultados sugieren que el IMC y el Peso Ganado se asocian al aumento del riesgo cardiovascular sólo en glucosa y triglicéridos y no en ferritina y colesterol.
En cuanto a la obesidad visceral, es el único nivel de variación que afecta de manera conjunta a los cuatro factores de riesgo. El Síndrome X es un proceso metabólico que relaciona la obesidad visceral con el aumento de concentraciones de glucosa y lípidos (colesterol y triglicéridos) y el aumento de otros factores de riesgo como son la tensión arterial sistólica y diastólica (Mayer-Davies et al., 1997) a través de la resistencia a la insulina. Nuestros resultados coinciden con los de Anderson et al. (2001) y sugieren la posibilidad de que los indicadores de riesgo aquí estudiados estén relacionados a través del aumento de la grasa abdominal, dada la relación entre el aumento del ICC y el incremento en las concentraciones de todos ellos, incluido la ferritina. Aunque hasta el momento los valores de la ferritina no han sido valorados en relación con el Síndrome X, este estudio apunta hacia una relación de este indicador en todo el proceso, no sólo por la relación que presenta su variación con el ICC, si no también por la correlación positiva que presenta con el colesterol en todos los niveles de variación. Relación que ha sido encontrada por otros autores (Klipstein-Grobush et al, 1999).
Esta correlación también implica un aumento del riesgo cardiovascular dada la coexistencia de altas concentraciones de ferritina y colesterol en suero y a la capacidad de la ferritina de potenciar el efecto aterógeno del colesterol (Fernández, 1995). Estos hechos confirmarían a la ferritina como factor de riesgo cardiovascular a tener en cuenta en los estudios de riesgo cardiovascular.
Agradecimientos. Agradecemos el apoyo institucional constante recibido
del Hospital Cantoblanco, así como la colaboración eficaz y
desinteresada de los servicios de extracción y de ginecología y
al laboratorio de análisis. Igualmente agradecemos el apoyo recibido de
la Consejería de Salud del Ayuntamiento de Alcobendas. Este trabajo ha
sido subvencionado con los proyectos FIS 94/0372 y FIS 97/0487.
Bibliografía
Anderson
PJ, Critchley JAJH, Chan JCN, Cockram CS, Lee Zsk, Thomas GN Tomlinson B
2001,Factor análisis of the metabolic síndrome: obesity vs
insulin resistance as the central abnormality. Int. Journal of obesity 25: 1782-1788.
Aranceta J Perez-rodrigo C, Serra-Majem L, Ribas L , Quiles-Izquierdo J, Vioque J, Foz M 2001. European Journal of Clinical Nutrition. 55: 430-435
Banegas JR, Villar F,Pérez de
Andrés C, Jiménez R, Gil E, Muñiz J y Juane R., 1993, Estudio epidemiológico de los factores de riesgo
cardiovascular en la población española de 35 a 64 años. Rev San Hig Pub, 64:419-445.
Barroso A, Bernis C, Varea C, Montero P, Arias S, González B., 1999. Envejecimiento ovárico, composición corporal y cambios en peso en mujeres de Alcobendas (Madrid).Comunicación. XI Congreso de la Sociedad Española de Antropología Biológica. Santiago de Compostela.
Barroso A (2003). Envejecimiento
reproductor en mujeres españolas desde una perspectiva ecológica
y de ciclo vital. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Madrid
Beck-Nielsen
H., 1990. Impairment of glucose tolerance: Mechanism of action and impact on
the cardiovascular system. Am J Obstet Gynecol, 163:292-5.
Berge LN,Bonaa KH, Nordoy A., 1994. Serum ferritin, sex hormones, and cardiovascular risk factors in healthy women. Arterioscler Thromb, 14:857-861.
Bernis C, Montero P, Varea C, Arias S, González M, Barroso A, González B.1998 a. Obesity and cardiovascular risk factors in perimenopausal Spanish women. Maturitas.(En prensa)
Bernis C, Varea C, Montero P, Arias S,
Barroso A, González B. 1998 b. Obesity and body fat distribution in Spanish women aged
45-65. American Journal of Human Biology (en prensa).
Bernis C, Varea C, Arias S, Montero P, Barroso A, González B., 1999. Hipertensión, obesidad y menopausia en mujeres españolas mayores de 45 años. Comunicación. XI Congreso de la Sociedad Española de Antropología Biológica. Santiago de Compostela.
Bush
TL, 1990. The Epidemiology of Cardiovascular Disease in Postmenopausal Women. En Multidisciplinary perspectives
on menopause. Annals of
the New York Academy of Sciences, 592:263-271.
Custodio E., Junio
2000. Factores de riesgo cardiovascular en mujeres españolas de 45 a 65
años: aproximación antropológica. Proyecto de
investigación tutelad-Titulo de Estudios Avanzados. Universidad
Autónoma de Madrid
Fernández
Real J. M., 1995. El hierro como factor de riesgo cardiovascular.
Interacción con los factores de riesgo clásicos. Medicina
Clínica (Barc), 105:617-619.
Fujioka S,
Matsuzawa Y, Tokunaga K y Tarui S., 1987. Contribution of intra-abdominal fat
accumulation to the impairment of glucose and lipid metabolism in human
obesity. Metabolism, January 1987; 36:54-59.
Garrow J., 1990. Body composition for the investigation of obesity. En
S. Yasumura, J. Harrison, K.G. McNeill, A. Woodhead y F.Dilamnian Eds. Body
composition studies: 183-190. Plenum Press, NY. Citado en Bernis et al.1998b.
Guraya S.S., 1985. Biology of ovarian
follicles in mammals. New York. Springer-Verlag.
Hamm P, Shekelle RB, Stamler J., 1995. Large fluctuations in body weight
during young adulthood and twenty-five years risk of coronary death in man. Am
J Epidemiology.
Hartz
A, Rupley DC, Rimm A, 1984 The association of girth measurtements with disease
in 32.856 women. American J. Of Epidemiology. 19: 71-80
Ishida Y, Kanehisa
H, Carroll JF, Pollock ML, Graves JE, Ganzarella L., 1997. Distribution of
subcutaneous fat and muscle thickness in young and middle-aged women. American
Journal of Human Biology, 9:247-255.
Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM., 1978. Menopause and coronary
heart disease. Annals of Internal Medicine, 89: no 2.
Kiechl St, Gerstenbrand F, Egger G, Mair A, Jarosch E, Willeit J., 1993.
Serum ferritin is a strong predictor of carotid atherosclerosis. Can J Neurol
Sci, 20 Supl 4:22.
Klag MJ, Ford DE, Mead LA., 1993.Serum cholesterol in young men and
subsequent cardiovascular disease. N Engl J Med., 20 Supl 4:22.
Klipstein-Grobush K, Froster J, Grobbe DE, Lindemans UJ, Boeing H,
Hofman A, Whitteman J., 1999. Serum ferritin and risk of myocardial infarction
in the elderly: the Rotterdam study. American Journal of Clinical Nutrition,
69:1231-1236.
Larson y Kissebah,
1984. Citado en Bernis et al.
1998ª.
Larsson B,
Svärdsudd K, Welin L, Wilhelmsen L, Björntorp P. Tibblin G., 1984. Abdominal adipose tissue
distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year
follow up of participants in the study of men born in 1913. British Medical Journal;
288:1401-1404.
MacKinlay SM., 1996. The normal menopause transition: an overview.
Maturitas, 23:113.127.
MacNaughton J, 1992. Age related changes in follicle-stimulating
hormone, luteinizing hormone, oestradiol and immunoreactive inhibin in women of
reproductive age. Clinical endocrinology, 36: 339-345. Citado en WHO 1996.
Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Rosner B, Monson RR,
Speizer FE, Hennekens CH., 1990. A prospective study of obesity and risk of
coronary heart disease in women. The New England Journal of Medicine. March
1990, 882-889.
Matthews KA, Meilahn E, Kuller LH, Felsey SF, Caggiula AW, Wing RR.,
1989Menopause and risk factors for coronary heart disease. New England journal
of medicine, 321:641-646.
Mayer –Davis EJ, Monaco JH, Hoen HM, Carmichael S, Vitolins MZ,
Rewers MJ, Haffner SM, Ayad MF, Bergman RN, Karter AJ., 1997. Dietary fat and
insulinsensitivity in a
triethnic population: the role of obesity. The Insulin Resistance
Atherosclerosis Study (IRAS). Am J Clin Nutr, 65:79-87.
Meyers DG, Jensen KC, Menitove JE 2002. A historical cohort study of the effect of lowering body Iron through blood donation incidencee cardiovascular events. Transfusión 42,9:1135-1139.
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1995. Indicadores de Salud: Tercera evaluación en España del programa regional europeo Salud para todos. Secretaría General Técnica Centro de Publicaciones.
Oshaug
A, Bugge KH, Bjonnes CH, Borch-Iohnsen B, Neslein I-L., 1995. Associations
between serum ferritin and cardiovascular risk factors in healthy young men. A
cross sectional study. European Journal of Clinical Nutrition, 49:430-438.
Psaty
BM, Heckbert SR, Atkins D, Siscovick DS, Koepsell TD, Wahl PW, Longstreth WT,
Weiss NS, Wagner EH, Prentice R, Furberg CD., 1993. A review of the association
of estrogens and progestins with cardiovascular disease in postmenopausal
women. Archives of internal medicine, 153: 1421-1427.
Rauramaa
R, Väisänen S, Mercuri M, Rankinen T, Penttila I, Bond MG.,
1994.Association of risk factors and body iron status to carotid
atherosclerosis in middle-aged Eastern Finnish men. European Heart Journal,
15:1020-1027.
Riccardi
G., 1994. Metabolic abnormalities associated with obesity. En Nutrition in a
Sustainable Environment. Eds. ML Wahlqvist, AS Truswell, R Smith and P Nestel, p. 245-247.
Rijpkema,
A.H.M., van der Sanden A.A. and Ruijs A.H.C., 1990. Effects of post-menopausal
oestrogen-progestogen replacement therapy on serum lipids and lipoproteins: a
review. Maturitas, 12; 259-285.
Sacks
FM, Walsh BW.,1990. The Effects of Reproductive Hormones on Serum Lipoproteins:
Unresolved Issues in Biology and Clinical Practice. En Multidisciplinary perspectives on menopause.
Annals of the New
York Academy of Sciences,592:272-285.
Samsioe
G 1998 Cardiovascular disease in postmenopasual women. Maturitas 30 :11-18
Satoh
T., Tokunaga O., 2002. Virchows Archiv an International Journal of Pathology,
440(4):410-7.
Sowers
M.F., 1996.Longitudinal changes in body composition in women approaching the
mid life. Annals of Human Biology, vol. 23. no 3, 253-265.
Sullivan
JL., 1996. Letter to the Editor: Interactions of serum ferritin with
traditional cardiovascular risk factors. Comment on: Oshaug et al 1995. European
Journal of Clinial Nutrition, 50: 329:330.
Valez
R, Seidell JC, Ahn YI , Weiss KM., 1992. A new index of abdominal adiposity as
an indicator of risk for cardiovascular disease. A cross-population study. Int J Obes, 16:77-82.
Van der
Graaf Y, Kleijn MJJ, van der Show T 1997 Menopause and cardiovascular disease.
J. Psychosom. Obstet. Gynecol. 18: 113-120
Van Pelt
RE, Evans EM, Schechtman KB, Ehsani AA, Kohrt WM, 2001. Waist circumference vs body mass
index for prediction of dsisease risk in postmenopausal women. Int. Journal of
Obesity 25: 1183-1188
WHO.
1996. Research on the Menopause in the 1990s. WHO Technical Report 8, series
866.
Yen
SSC, 1990. Clinical endocrinology of reproduction. En E-E
Baulieu y PA Kelly Eds.
Hormones. New
York: Chapman y Hall, pp. 445-481.