Colloques du Groupement des Anthropologistes de Langue Française (GALF)

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Utilisation des nouveaux standards de croissance de l’OMS pour le diagnostique du surpoids chez les enfants de Madrid

 

Use of new WHO’s growth standards for the overweight diagnosis among children in Madrid

 

Santiago Rodríguez López, Cristina Bernis Carro, Pilar Montero López

 

Dpto. de Biología – Edificio de Biológicas, Unidad de Antropología. Universidad Autónoma de Madrid - Ciudad Universitaria de Cantoblanco. Calle Darwin 2 – 28049 – Madrid, España. E-mail: santiago.rodrguez@estudiante.uam.es

 

Mots clés: Standard de croissance MGRS/OS, surpoids infantile, références espagnoles de croissance, allaitement maternel.

 

Keywords: MGRS/WHO growth standard, child overweight, Spanish growth references, breastfeeding.

 

Résumé

Le standard international de référence de croissance pour l´enfance et l´adolescence de l´OMS (MGRS/WHO, 2006) a été proposé comme standard international des conditions optimales dans lesquelles doivent grandir les enfants.

Dans cette étude on analyse les caractéristiques du patron d´allaitement et l´état nutritionnel de garçons et filles de 0 à 4 ans des écoles maternelles de la ville de Madrid, en utilisant le nouveau Standard MGRS/WHO et on les compare aux références utilisés dans l´actualité en Espagne (Hernández et al 1988).

Les valeurs de taille/âge obtenus dans notre échantillon correspondent à celles de MGRS/OMS. Cependant, les valeurs de poids/âge sont supérieures par rapport aux valeurs de référence du MGRS/OMS dans le cas des garçons et encore plus chez les filles. Il y a des pourcentages élevés dans les catégories Z de IMC<+2SD (10,5 % garçons; 13,9 % filles).

Quand on compare les nouvelles courbes de croissance MGRS/OMS et les espagnoles on observe que les dérnieres surestiment les valeurs des percentiles P3 et P50 du poids/taille. Ces résultats sont très interesants quant à la pertinence d’utiliser  des standards  décrivant la croissance physiologique adéquate des enfants, notamment en aidant à prévenir l’épidemie d’obesité qui sévit actuellement parmi la population infantile. 

 

Abstract

The WHO’s international growth reference standard for children and young adolescents (MGRS/WHO, 2006) has been proposed as the international standard of how infant children should grow under optimal conditions. This study examines breastfeeding patterns characteristics and nutritional status of 0-4 year’s kindergarten children from Madrid based on the new MGRS/WHO standard, and compared this with the Spanish standard (Hernandez et al, 1988). Length or height/age values are similar to the MGRS/WHO standards, while the weight/age values are higher than the MGRS / WHO standards in the case of boys, and even more pronounced in girls. High percentages of individuals in BMI <+2 SD z categories were observed. There is an overestimation of the P3 and P50 for weight/height by the Spanish curves compared to the MGRS/WHO growth curves. This provides interesting results regarding the appropriateness of using standards that reflect the adequate 'physiological growth' for children, especially in helping to prevent the obesity epidemic that is currently spreading among children.

 

Introduction

L´utilisation d´outils appropriés dans l´analyse du processus de croissance et du développement infantile est très important dans l´évaluation correcte de l´état de santé des individus dans les premières étapes  du cycle vital et ses conséquences postérieures, essentiellement au moment de dessiner des interventions pour l´amélioration de la santé des enfants et des futurs adultes. Ceci est très important dans l´actualité  où l´on observe dans toutes les populations humaines une importante tendance à l´obésité infantile qui doit-être contrôlée  (Cole et al., 2000).

En 2006 l´Organisation Mondiale de la Santé (OMS) publia un standard international de référence pour la croissance et  l´adolescence «l´Etude Multicentrique de Référence de la Croissance» (MGRS/OMS, 2006). Ces nouvelles courbes de croissance furent crées pour surmonter les limitations des références de croissance du Centre Nationale de Statistiques de la Santé (NCHS) (1977) et du Centre pour le contrôle des maladies (CDC) (2000) (Hamil et al., 1979; Hediger et al., 2000; Kuczmarski et al., 2003; de Onis et al., 2003; Buette et al, 2007; de Onis et al., 2006; de Onis et al., 2007a). Les méthodes de construction des standards (références locales et nationales incluses) ont beaucoup changé ces dernières années (Rebato et al., 2002) et actuellement de nouvelles variables sont tenues en compte au moment de dessiner  les études: Pour la construction du nouveau standard l´OMS à sélectionné des individus sains, allaités  exclusivement au sein jusqu´à  l´âge de 6 mois et fils de mères non fumeuses (Lampl et al., 2007).

Depuis, différentes études ont évalué  l´état nutritionnel des enfants en utilisant les nouvelles courbes de croissance de l´OMS (Onyango et al., 2007; Sguassero et al., 2008; Hui et al., 2008; Wright et al., 2008; Norris et al., 2009; Roelants et al., 2009)  dans de nombreux cas elles démontrent un plus grand porcentage de surpoids, en utilisant ce standard si on le compare aux références locales ou internationales.

Plusieurs recherches ont démontré que les bébés nourris au sein ont des patrons de croissance différents par rapport à ceux nourris artificiellement (Berthold et al., 2009; Stinson et al., 2000; WHO, 1995). Les enfants allaités au sein grandissent plus rapidement dans les 3 premiers mois de vie et plus lentement au long de leur première année, ils atteindront le même poids que les nourris au lait artificiel au cours de la deuxième année.  Par contre chez les enfants nourris artificiellement l´augmentation du poids est relativement plus rapide que l´augmentation de  la taille (Heining et al, 1993). Certaines  études réalisées en Europe remarquent aussi que les enfants allaités artificiellement ou qui ont reçu un allaitement mixte, présentent une croissance plus accélérée lors des premiers mois de vie (Rovillé-Sausse, 1997; Santos, 1996).

En Espagne, l´étude longitudinale de croissance de Hernández et al. (1988), obtenue à partir des résultats de l´étude Orbegozo est le référant le plus utilisé dans la pratique clinique. Contrairement au MGRS/OMS il ne tient pas compte du type d´allaitement reçu par les enfants et par conséquent son utilisation pourrait porter à une fausse interprétation du patron de croissance et de l´état nutritionnel. A fin de créer un standard adaptée à la population espagnole actuelle nous disposons depuis un an d´études transversales actualisées (Carrascosa et al., 2008a, 2008b), pour évaluer l´anthropométrie neonatal des nouveaux nés prématurés et nés à terme ainsi que la croissance postnatal des enfants et des adolescents. Comme dans Hernández et al. (1988), dans l´étude de la population contemporaine, les résultats actualisés n´ont pas considéré le patron d´allaitement des individus. Dans ce contexte, les objectifs de ce travail sont de connaitre les caractéristiques des patrons d´allaitement et l´état nutritionnel d´un échantillon d´enfants des écoles maternelles de la communauté de Madrid en utilisant les courbes MGRS/OMS  et d´analyser les différences qui existent entre ce standard et les courbes de croissance utilisées habituellement pour la population espagnole de Hernández et al. (1988).

 

Matériel et méthodes

L´échantillon est constitué de 144 paires mère-enfant, la moyenne d´âge de  maternité est de 32.3 ans, un an de moins que les valeurs obtenues pour le total des pays qui participent au MGRS/OMS.  Le plupart des mères de l’échantillon ont  des études universitaires et généralement travaillent dans des postes qui correspondent à leur formation. L´échantillon infantile est formé par 45.8% de garçons (n=66) et 54.2% de filles (n=78), entre 0 et 48 mois.

Les données furent obtenues dans plusieurs écoles maternelles de Madrid, à travers un questionnaire soumis aux mères sous l´autorisation préalable de la direction des écoles ainsi que le consentement écrit des parents.

L´étude se compose d´un dessin transversal qui inclus la prise de données anthropométriques des mères et de leurs enfants dans l´actualité et d´une partie rétrospective qui inclus le patron d´allaitement reçu par les enfants, ainsi que des valeurs anthropométriques depuis la naissance provenant de leurs carnets de santé. La présentation de ceux-ci était une condition indispensable pour faire partie de l´étude.

On enregistra le patron d´allaitement reçu par les enfants (type d´allaitement, durée, initiation à l´allaitement maternel, durée de l´allaitement maternel exclusive, etc.), puis on analysa l´état nutritionnel de l’échantillon en utilisant les valeurs de référence du MGRS/OMS. Par l'intermédiaire du logiciel WHO Anthro (2005), on obtenu  les valeurs standardisées (valeurs z) correspondantes. Puis les courbes de: poids (kg)/âge(mois), taille(cm)/âge(mois) on été tracées.

Pour obtenir les mesures du poids on utilisa une bascule électronique  qui disposait d´un système permettant l´enregistrement de cette mesure  en pesant à la fois la mère et l´enfant. La taille à été mesurée par des dispositifs  transportables spécialement adaptés pour cette étude.

On a utilisés les valeurs z  (ou déviations standard) pour la classification de l´état nutritionnel des enfants à travers les catégories d´indice de Quetelet (IMC). Ces catégories on été obtenues par le logiciel WHO Anthro (2005).

On a comparé les percentiles 3 (P3), 50 (P50)  et 97 (P97) du poids/taille de Hernández et al. (1988) des enfants et les valeurs du MGRS/OMS  jusqu´à  l´âge de deux ans.

 

Résultats       

La plupart des enfants de l’échantillon  on reçu du lait maternel le prémiers jours après la naissance. Entre ceux qui on été allaités avec du ALME, la moitié l’on reçu au moins pendant 4 mois, uniquement le 19,3% l’on reçu pendant les 6 prémiers mois de vie. La durée moyenne du ALME est de 4 mois et demi.

Les courbes de distribution de longeur ou taille/âge des garçons et des filles se trouvent sur la valeure 0 de z, comme ces de l’OMS (Figure 1), cependant chez les garçons on observe plus d’individus eloignés de la valeur 0  avec une légère asymétrie vers la droite.

La Figure 2 montre la distribution du poids/âge. Les valeurs moyennes du poids/âge pour les garçons et encoré plus pour les filles  sont deplacées vers des valeurs positives superieures à la  valeur z moyenne du poids/âge, donc il y a un excès de poids par rapport aux valeurs de référence MGRS/ OMS.

La distribution percentuelle d’áprès les valeurs z pour l’IMC montre un pourcentage elevé de garçons et de filles avec de valeurs z supèrieues à +1SD (36.4%), ces pourcentages sont inferieures pour les autres catégories (12.4% <+2SD; 3.9% <+3SD).  La proportion  d’individus avec des valeurs d’IMC <-2SD est faible (2.3%). Comme le montre la Figure 2, la prevalence d’individus avec des valeurs moyennes de z supérieures à 0 est plus grande chez les filles.

 

 

 

N

%

Niveau d’études

Secondaires

39

28,67

 

Moyens+Supérieures

97

71,32

Profession

Ménagère

5

3,623

 

Travail non qualifié

33

23,91

 

Travail qualifié

17

12,32

 

Administrative

15

10,87

 

Technique moyen ou supérieur

68

49,28

Tableau 1. Niveau d’études et profession des mères participant à l’étude.

Table1. Educational level and work status of mothers participating in the study.

 

 

%

N

Commence ALM

78,08

114

ALME 4 mois

50,34

73

ALME 6 mois

19,31

28

 

Moyenne (std) (mois)

 

Durée ALME

4,52  (3,61)

119

Fin ALM

6,42 (3,83)

115

Tableau 2. Patrone d’allaitement reçu par les enfants.

ALM: Allaitement maternel; ALME: Allaitement maternel exclusif.

Table 2. Breastfeeding pattern received by the children.

 

Figure 1. Comparaison des valeurs moyens z pour la taille/âge avec le nouveau standar de reference internationel MGRS/OMS.

Figure 1. Mean length/height-for-age z score comparison using new MGRS/WHO international references.

 

Figure 2. Comparaison des valeurs moyens z du poids/âge avec le nouveau standar de reference internationel MGRS / OMS.

Figure 2. Mean weight-for-age z score comparison using new MGRS / OMS international references.

 

 

N

Moyenne (z)

SD

% < -2SD

% > +1SD

% > +2SD

% > +3SD

Garçons

62

0,24

1,48

1,8

29,8

10,5

5,3

Filles

76

0,69

1,35

2,8

41,7

13,9

2,8

Total

138

0,49

1,42

2,3

36,4

12,4

3,9

Tableau 3. Categories z pour l’IMC calculées par rapport au standard MGRS/OMS. Pourcentages de garcons et de filles par categorie. %>-2SD (comprend %>-3SD); %> +1SD (comprend %>+2SD et %>+3SD).

Table 3. Nutritional status in BMI z score categories calculated based on the standard MGRS / WHO. Percentages of boys, girls and total by categories.

 

Les Figures 3 y 4 où on compare les valeures de référence du poids/taille utilisées pour les enfants espagnoles (Hernández et al., 1988) avec les valeurs du MGRS/OMS, montrent  que les valeurs des  P3 et P50 sont supérieures aux percentiles de référence du MGRS/OMS, tandis  que le P97 est au dessous jusqu’au âge de 9 mois. Environ les 12 mois d’âge les valeurs du percentil 97 des deux études sont égals et ils continuent à l’être jusqu’aux  24 mois d’âge. Ces graphiques montrent donc la surestimation des valeurs du poids/taille (pour P3 et P50) découlant de l'utilisation des références de Hernández et al., en lieu de ces du MGRS/OMS.

 

Figure 3. Comparaison des percentiles 3 (P3), 50 (P50) et 97 (P97) du poids/ taille pour les garçons de 0 à 2 ans de l’étude longitudinale de Hernández et al. (1988) avec les courbes du MGRS/OMS. Les points representent les percentiles à la naissance et aux 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois d’âge.

Figure 3. Weight for height percentiles 3 (P3), 50 (P50) and 97 (P97) comparison using MGRS/WHO curves, from 0 - 2 years boys of Hernandez’s et al. (1988) longitudinal study. Points represent the percentiles at birth, 3, 6, 9, 12, 18 and 24 months of age.

 

 

Figures 4. Comparaison des percentiles 3 (P3), 50 (P50) et 97 (P97) du poids/ taille pour les filles de 0 à 2 ans de l’étude longitudinale de Hernández et al. (1988) avec les courbes du MGRS/OMS. Les points representent les percentiles à la naissance et aux 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois d’âge.

Figures 4. Weight for height percentiles 3 (P3), 50 (P50) and 97 (P97) comparison using MGRS/WHO curves, from 0 - 2 years girls of Hernandez’s et al. (1988) longitudinal study. Points represent the percentiles at birth, 3, 6, 9, 12, 18 and 24 months of age.

 

Discussion

En Espagne comme dans d´autres pays riches, les enfants nourris au sein (LM) sont plus maigres que les enfants nourris artificiellement (LAE),  ceci s´explique par le fait que ce derniers contrôlent moins ce qu´ils mangent que ceux nourris au sein (LM) (Stinson et al, 2000). L´allaitement maternel (LM) contribue  à une croissance appropriée tandis que l'alimentation artificielle est associée à un plus grand taux de croissance. De nombreux enfants dans notre échantillon (22 %) ont reçu un allaitement artificiel ou mixte, ce qui nous permet de considérer son influence sur les valeurs supérieurs de poids observés quand on les compare aux valeurs de référence MGRS/OMS. La proportion d’enfants allaités exclusivement au sein jusqu´à l´âge de 6 mois est légèrement inferieure que dans d’autres pays européens (Roelants et al, 2009). Cette proportion se réduit significativement surtout à partir du cinquième mois, 50,3% a été allaité exclusivement au sein au moins pendant 4 mois et 19,31% pendant six mois. Dans une autre étude complémentaire nous constatons que 50% des mères de Madrid abandonnent l´allaitement à la fin de leur congé maternité (Montero, 2009 ; Rodríguez, 2008). En Espagne les congés maternité ont une durée de 4 mois, la législation en cours rend très difficile le maintient de l´allaitement maternel une fois le congé termine. Ces valeurs sont loin de celle de référence internationale (MGRS/WHO) où l´âge moyen de finalisation de l´allaitement maternel est de 14,3 mois pour le total des pays évalués.

Les valeurs de l´indice taille/poids à la naissance de notre échantillon sont similaires à ceux du MGRS/OMS et  suivent la courbe de distribution de référence par âge. Par contre on constate un excès de poids qui est aussi décrit par d´autres pays en utilisant le standard MGRS/OMS (Norris et al., 2009; Sguassero et al., 2008 ; Wright et al., 2008). En utilisant les catégories anthropométriques de référence a partir des valeurs z nous avons déterminé l´importance de la déviation des valeurs IMC, la petite taille de notre échantillon limite la réalisation d´une analyse contrôlant le type d´allaitement reçu ainsi qu´une analyse para groupes d´âges. Néanmoins, les résultats obtenus jusqu´à présent sont fondés sur une étude à long terme dont le but est de pouvoir réaliser ces analyses.

Comprendre comment les enfants grandissent réellement, exige une révision de l´utilisation des courbes de croissance pour les comparer entre eux (Lampl et al., 2007). Notre analyse met en évidence les différences qui existent entre la référence espagnole utilisée dans la pratique clinique et le MGRS/WHO, pour les différents âges des enfants et met en évidence les différences méthodologiques dans son élaboration ainsi que dans la diversité de critères pour un diagnostique alimentaire. L´utilisation de points de coupure plus élevés dans les percentiles de Hernández et al., (1998) peut nous faire sous-estimer la taille des enfants nourris au sein exclusivement, ces derniers auraient selon ce standard un poids inférieur pour leur âge au long de leurs premières années de vie. Ceci pourrait entraîner les mères à abandonner complètement l´allaitement au sein (ALM), le remplaçant par l´allaitement artificiel ou à incorporer d’autres aliments de plus en plus tôt. Ceci nuirait à la santé des enfants en les privant des bienfaits reconnus de l´allaitement maternel à long terme, ainsi que la probable protection contre l´obésité (Owen et al., 2005 ; Harder et al., 2006), les maladies cardio-vasculaires et le diabète mellitus de type 2.

Des difficultés on été soulevées quant à l’opportunité d’utiliser  un standard universel de croissance puisque dans beaucoup de pays les valeurs de poids, taille et IMC constatés à la naissance sont similaires à celles du MGRS/WHO, tandis que vers les 5 ans elles différent significativement (Onis et al., 2007a ; Onis et al., 2007b; Onyango et al., 2007; Hui et al., 2008 ; Wright et al., 2008). Carrascosa et al. (2008a) affirment que face à un apport suffisant et approprié en nutriments, ce serait l´héritage génétique de chaque population qui déterminerait les différences. Cependant, ces études ne tiennent pas compte du patron d´allaitement au moment de l´obtention des échantillons, ce qui pourrait déterminer une partie des différences observées quand on les compare au MGRS/WHO.

Dans cette situation, nous pensons qu´il  faut considérer le patron d´allaitement reçu par les enfants (entre autres important facteurs) comme la variable déterminante au moment d´élaborer une étude pour le diagnostique alimentaire de la population infantile.  Pour cette raison nous remarquons l´importance d´implémenter l´utilisation d´un standard international comme référence, qui ne soit pas fondé sur une population avec un excès de poids comme dans l´étude transversal actualisé de Carrascosa et al. (2008a). Celui-ci décrit le changement séculaire des valeurs de poids, taille et IMC de la population espagnole par rapport à celles obtenues dans l´étude de Hernández et al. (1988). L´augmentation pondéral observée au cours des vingt dernières années a été plus marquée que le changement de taille, étant proportionnelle pour les valeurs supérieures au P50 et disproportionnée  pour les valeurs correspondant aux percentiles supérieures, spécialement pour le P97 (augmentation de IMC, entre 3.7 et 5.3 kg/m2). Bien que le travail de Carrascosa et al., contribue à incorporer les changements séculaires dans les valeurs anthropométriques des jeunes et des enfants espagnols, il ne représente pas une référence utile au moment d´évaluer l´état nutritionnel des enfants. Est-il nécessaire par conséquent de continuer à faire des études de référence pour estimer l´état nutritionnel en nous basant sur une population infantile et juvénile dont les valeurs de surpoids et d´obésité sont très élevés (prévalences de 12.4% de surpoids et de 13.0% d´obésité en Espagne) (Serra-Majem et al., 2001). Notre travail montre des résultats intéressants à propos des avantages d´utiliser des standards MGRS/WHO qui reflètent la croissance physiologique appropriée des enfants et peuvent aider à la prévention de l´épidémie d´obésité qui s´étant sur la population infantile dans l´actualité.

 

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